肥厚型梗阻性心肌病的诊疗进展

　　肥厚型心肌病是一种常染色体显性遗传病，肌节收缩蛋白基因突变是其主要致病因素，在人群中的发病率约为1/500，是一种全球性疾病。HCM在2011年最新的指南中被定义为无其他病因导致的左心室心肌过度肥厚且左心室腔不大，部分HCM患者可合并右心室心肌肥厚。HCM可分为梗阻性（占70％）和非梗阻性两种类型。
　　肥厚型梗阻性心肌病以室间隔和左心室游离壁非对称性肥厚，动态性左室流出道梗阻为特点。其心室壁肥厚的程度和部位有很大差异，但通常都会累及心室间隔，即室间隔非对称性肥厚。收缩期时左室流出道因肥厚的室间隔突入心腔而造成左心室排血受阻，二尖瓣前叶移近室间隔，加重流出道梗阻，并出现二尖瓣返流，此时左室收缩压增高，出现左室流出道压差。肥厚型非梗阻性心肌病通常仅有部分的左心室壁肥厚，且左心室质量大多在正常范围。
　　根据流行病学的统计结果，大部分的HCM患者因未出现临床症状而未被发现，他们可与正常人群有相似的寿命。有症状的患者表现为心悸、胸痛、劳力性呼吸困难、晕厥和猝死等。部分患者症状明显、心脏功能及生活质量差，心源性猝死率高。
　　1、肥厚型心肌病的发病机制

　　HCM是一种常染色体显性遗传病。家族遗传者占50％左右，而这其中四分之三属于常染色体显性遗传，另50％的病例为自发性突变所造成。男女比例2:1，平均发病年龄为38岁，其起病隐匿可发病于任何年龄，且会以猝死为惟一临床表现。对于HOCM患者，临床症状出现的更早和严重。HCM的病死率为1％/年，但在HOCM患者中为2％/年，且猝死的风险增加了4倍。
　　2、肥厚型心肌病的诊断学
　　2.1 临床表现
　　HCM患者从无症状到严重症状其临床表现具有多样性，多数患者可长期无明显症状。劳力性呼吸困难和心绞痛是HCM患者最常见的症状，心悸、乏力、头晕和晕厥也是常见的表现。猝死可成为该病的首发和惟一表现，多见于年轻和无症状患者中，多源于激烈的体力活动伴发的严重心律失常。HCM是运动员猝死的最常见原因。
　　2.2 体格检查
　　肥厚型非梗阻性心肌病通常听诊无杂音，有时由于心房压力的升高能听到第四心音。肥厚型梗阻性心肌病在心尖区内侧或胸骨左缘中下段听诊可以发现左室流出道梗阻和二尖瓣返流造成的收缩期喷射样杂音。其杂音可随心肌收缩力增加或心脏容量负荷的减轻而增强，例如做Valsalva动作或应用硝酸酯类血管扩张剂后。反之则杂音减弱。
　　2.3 心电图检查
　　所有HCM患者均应接受12导联心电图的评价，并用以排查HCM患者的家族成员，75％至95％的患者心电图不正常，大多数的患者提示有ST-T段的改变，并有左心室肥厚表现，心电图存在预激综合征表现的有助于诊断特定基因表型的HCM。四分之一的病例存在左前分支或左束支传导阻滞。
　　2.4 超声心动图检查
　　经胸超声心动图检查在HCM患者的初始诊断、术中评估以及预后评价阶段都是不可或缺的，尤其是在患者随访期有新发的症状和心脏事件时更要及时检查。通常超声下HCM的心室壁厚度会≥15mm，最厚可达60mm，严重肥厚的心肌回声呈“毛玻璃样改变”，但诊断需要先排除继发性肥厚例如主动脉瓣及瓣下狭窄、高血压病、心肌淀粉样变性、运动员心脏以及其他的一些遗传性心脏病[15]。儿童依据年龄、性别和体重计算的心室壁厚度大于标准值的两个标准差（Z值≥2）以上即为心室壁增厚。肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者的超声检查还可以发现左室流出道狭窄，有超过30mmHg的压差，内径常小于20mm、SAM征以及二尖瓣返流等改变。负荷试验超声有助于部分静息状态下无梗阻病例的诊断。HCM患者有不同程度的心室舒张功能减低，右心室通常较少受累。
　　2.5 磁共振心肌显像检查
　　磁共振心肌显像可以补充探查超声未能明确的解剖结构，例如二尖瓣器和乳头肌，特别是右心室和左心室心尖部的肥厚[17]。CMR还可以直接动态观察肥厚心肌收缩和血流的关系，因其在心肌和血流间可以显示更高的对比度，也能够更好的了解肥厚心肌的分布。钆对比剂延迟强化磁共振心肌成像（LGE-CMR）可更好的观察心肌纤维化和梗死的区域，基本上所有的终末期病例都有不同程度的此类改变，改变越重心源性猝死的风险也越高。对于肥厚型非梗阻性心肌病（HNCM），磁共振心肌显像（CMR）可能更有诊断价值，因为这类病人缺乏HOCM特征性的临床表现。
　　3、肥厚型心肌病的治疗
　　对不同阶段的患者采取不同程度的干预，主要是包括了药物治疗左室流出道梗阻、心力衰竭和心房颤动，双腔起搏器治疗，植入式体内除颤器（ICD）干预恶性心律失常，介入室间隔消融术治疗和外科手术治疗等方面。经过介入治疗或手术治疗后亦可行药物治疗。
　　3.1 无症状患者的治疗
　　有一大部分的HCM患者是无症状的，他们中大多数的寿命与正常人相同，可以进行日常的低强度体力活动，暂时无需针对HCM进行药物治疗，但需要对其病情风险进行评估。由于合并冠心病的HCM患者生存率会明显下降，因此这些患者需要针对高血压、糖尿病、高脂血症和肥胖进行干预，因为这些冠心病的易患因素，但需要合理使用利尿剂和血管扩张剂。
　　3.2 有症状患者的药物治疗
　　药物治疗的目的是通过减轻左室流出道梗阻和二尖瓣返流，改善心室舒张功能，缓解病人的症状，减轻劳力性呼吸困难、心悸和胸痛胸闷。常用的药物治疗有β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗心律失常药物和血管收缩药物等。部分左室流出道梗阻轻以及合并充血性心力衰竭的患者可以应用利尿剂和ACEI类药物。
　　3.3 外科治疗
　　3.3.1 室间隔心肌切除术
　　室间隔心肌切除术于1964年由Morrow首先应用，历经了50余年临床应用及改良，近几年发展出了改良扩大的Morrow手术，与传统的Morrow手术相比心肌切除范围更广泛，手术效果也更确切，具体方法为：手术切除肥厚室间隔的基底部肌肉，保留距主动脉瓣环下方3mm以内的室间隔组织；切除膜部室间隔以左3~5mm至接近二尖瓣前交界之间的肥厚心肌；切除范围向心尖延伸并超越左心室流出道梗阻最重的部位后达到二尖瓣乳头肌根部水平；需要松解粘连的乳头肌、并去除造成左心室流出道梗阻的二尖瓣下异常腱索和肌束；切除的厚度为室间隔厚度的40％~50％，即厚度为8~20mm，宽度为25~40mm，长度为25~70mm，扩大左室流出道内经以消除梗阻，减轻SAM现象导致的二尖瓣返流，降低左室流出道压差，从而改善临床症状和预后。需要单独再处理二尖瓣的HOCM患者往往合并了如增厚硬化、腱索延长等器质性病变。
　　全球多心脏中心数十年的治疗经验证明，室间隔心肌切除术是HOCM患者最有效的治疗手段，它可以通过解除流出道梗阻逆转患者病程，恢复其心功能，并且对于任何年龄段都能获得比药物治疗更好的结果。围手术期死亡率约为1-2％，术后完全房室传导阻滞的比例为2％，医源性室间隔穿孔和主动脉瓣损伤的比例均低于1％。左心房内径减小可能也降低了远期心房颤动的风险，左心室压力下降至正常减少了室壁肥厚的刺激因素。
　　室间隔心肌切除术后远期生存率较正常人群相似，术后1年、5年、10年生存率分别为99％、98％和95％，明显好于未手术患者，且SCD的比例仅为0.9％。
　　4、HCM患者猝死预防性治疗
　　HCM患者每年SCD的发生率为1％。SCD主要由室性心律失常引起，目前常用胺碘酮和植人式心脏复律除颤器进行治疗，主要用于有致命性心律失常的高危患者。药物不能降低猝死的危险性，ICD是唯一有效的预防HCM患者发生SCD的方法。
　　猝死的已明确的危险因素包括：持续性室性心动过速或心室颤动史；SCD的家族史；晕厥史；非持续性室性心动过速；严重左心室壁肥厚大于30mm；运动后血压异常反应。对于有心脏骤停、心室颤动和影响血流动力学的室性心动过速病史的HCM患者建议安装ICD。