极外侧型腰椎间盘突出症（ far lateral lumber disc herniation ,FLLDH） 指脱出的椎间盘组织位于椎间孔外，机械性压迫或炎性刺激同序数的神经根，造成同序数的神经根支配区剧烈的下肢放射性疼痛，合并腰骶部疼痛，同时伴有受损神经根支配区不同程度的皮肤感觉或运动功能损伤。

　　本病于1974 年最早由Abdullah 等报道，是腰椎间盘突出症的一种特殊类型， 临床少见。其发生率国内外报道不一，占全部LDH的1％ ～12％ ,且约30％的病例首次被误诊。下面就本病的病因、发病机制、临床表现及分型、以及治疗原则，做如下综述。

　　一、病因及发病机制

　　极外侧型腰椎间盘突出症常见于老年患者，可能与小关节的倾斜度有关， 同时和病变节段的退变程度有关。在退变节段， 发生FLLDH的患者小关节倾斜度更大， 由此造成椎间盘生物力学的失衡改变。孙凤翔等认为旋转负重应力是导致FLLDH 的主要因素， 认为其发病与长期承受以旋转负荷为主的应力有关。
　　极外侧型腰椎间盘突出症的疼痛较其他椎间盘突出症类型剧烈，这可能与FLLDH造成更多的炎性物质刺激神经根有关。近些年来国内外文献表明，磷脂酶A2、基质金属蛋白酶、肿瘤坏死因子等，可以诱导髓鞘损伤，轴突变性同时可以引起神经传导功能障碍，并成为细胞因子级联反应中的始动因素，也有文献表明，研究证实内源性的金属蛋白酶组织抑制剂（ tissue inhibitor of metalloproteinase, TIMP）在所有的组织中均有低水平的表达，在退变的椎间盘组织内表达增加，MMPS和TIMP水平的失衡在椎间盘的退变进程中具有重要的作用。FLLDH大多为纤维环破裂，髓核呈游离型，可能会释放更多的炎性介质，引起疼痛剧烈。
　　近期有文献表明，背根神经节（ dorsal root ganglion, DRG）被认为引起腰背疼痛中具有一定的意义。Harrington等认为椎间盘突出引发的疼痛程度越重，椎间盘离DRG的距离越近。建立在动物实验研究的基础上， Ohtori等发现大鼠的腰椎间盘背侧部分通过交感神经干接受来自上位DRG的感觉神经支配，同时通过窦椎神经接受来自下位的DRG感觉神经支配。因此DRG在由椎间盘病变引发的疼痛中具有重要的调节作用。FLLDH患者，脱出的髓核位于神经根管、椎间孔外，离DRG较近，因此引起疼痛较剧烈。
　　二、临床表现及分型

　　极外侧型腰椎间盘突出症与后外侧型突出临床表现上都不尽相同。后者多表现为下一位神经根受累（如L4-5后外侧突出压迫L5神经根），多呈坐骨神经痛，疼痛多在下肢后外侧。而FLLDH则因多发生在L4-5及其上方间隙，且呈本节神经根受压（如L4-5后外侧突出压迫L5神经根），临床上多表现为股神经或闭孔神经痛。因此，凡主诉大腿前方或小腿前内侧疼痛者，应仔细检查该区域皮肤感觉、股四头肌力、膝腱反射、股神经牵拉试验。FLLDH更倾向于急性起病，病史相对于椎管内腰椎间盘突出症短。加之上述原因，FLLDH患者腰痛及下肢放射痛较其他椎间盘突出症疼痛剧烈，因此临床上遇到根性症状严重，神经损害严重，且症状与影像学椎管内表现不符的患者，应警惕本病可能。临床病例分析还显示， FL2LDH受损神经支配区运动障碍发生率明显高于感觉障碍，这在与椎管内LDH体征鉴别中有一定的参考价值。
　　对于本病分型，相关文献研究并不多。Jacksom等将腰椎间盘突出症分为4 型： 中央型、后外侧型、椎间孔型及椎间孔外型， 后两型统称为极外侧型腰椎间盘突出症。另外，根据胡有谷等腰椎间盘突出症的区域定位， 4区为极外侧区，即突出物达椎弓根外侧以外。现在应用较多的是北医三院陈仲强等的分型，他将FLLDH分为：Ⅰa型-突出间盘向头侧移位至椎弓根下缘；Ⅰb型-Ⅰa型合并后外侧突出；Ⅱa型――极外侧型突出，突出间盘轻微头侧移位；Ⅱb型-Ⅱa型合并后外侧突出。这种分型对于FLLDH临床症状轻重、指导手术治疗有很重要意义。据丁宇等研究表明，I型病例腰腿疼痛剧烈，尤以下肢根性损害重，多表现为股神经损害； Ⅱ型病例临床症状相对较轻，特别是Ⅱa型多无明显腰腿疼痛。
　　三、FLLDH临床诊断

　　对于极外侧型腰椎间盘突出症的诊断，不能仅依靠临床症状。当患者临床根性症状重，椎管内腰椎间盘突出症不能很好解释，同时神经定位体征复杂时，应警惕本病可能。依靠临床症状诊断困难时，影像学资料是必须的。若临床根性症状重，CT 扫描椎管内无异常（排除高位腰椎间盘突出） ,而椎间孔内/外可见突出物，则极外侧型腰椎间盘突出症的诊断可以成立。由于极外侧型腰椎间盘突出有向上移位的倾向， CT扫描如未包括椎弓根下方层面可能会导致诊断遗漏，所以对腰椎间盘突出症患者不论CT或MR I检查均应包括椎间孔区，以免漏诊或误诊，而薄层CT可能对诊断会更有帮助。对于那些诊断困难的病例，椎间盘造影+CT扫描可能会有所帮助。
　　四、FLLDH治疗

　　对于极外侧椎间盘突出症的治疗，治疗手段有很多，包括保守治疗和手术治疗，手术治疗又包括传统开放手术及微创经间盘镜椎间盘切除术。下面具体谈下对于FLLDH的治疗。
　　1、保守治疗保守治疗包括止疼、营养神经等药物治疗以及牵引、理疗等，保守治疗可以达到止疼、减轻神经水肿、缓解腰痛下肢痛等症状的作用，通过系统保守无效的病例可以考虑手术治疗。
　　2、手术治疗对于临床症状重、影像学诊断明确、经保守治疗效果不明显的病例，应尽早手术治疗。而在Ⅰ型FLLDH，由于脱出移位的髓核直接压迫了椎间孔和椎间孔外区域相对固定的腰神经，持续剧烈的根性疼痛很难缓解，故保守治疗效果差，手术治疗常为最佳选择。手术治疗包括传统的开放手术及微创经间盘镜摘除突出的椎间盘术。
　　传统的开放手术手术入路有较多选择，应用较多的有椎板间开窗术、经峡部椎板开窗术、椎间孔切开术、全小关节切除术、椎管成形术及前路手术等。椎板间开窗术是最经典的手术入路，这种入路可能会导致术后严重的背痛，约2-4％病例需进行椎间融合。还有学者最近研究，仅切除半侧椎板，通过对侧引入3mm克氏针，敲出患侧内1/3关节突，从而显露切除突出的极外侧椎间盘。而侧方肌肉间入路（The lateral transmuscular  approach-LTM）可以最大限度的保留了正常的骨性和软组织结构，然而却无法处理合并椎管狭窄或者椎管内突出的病例。有学者提出联合椎板间入路和外侧入路（The combined interlaminar and paraisthmic approach-CIP），但是这种手术创伤大，并发症多，术后由于肌肉萎缩、腰背肌功能不良、脊柱不稳等引起的背痛发生率高，术后病人满意率并不高。传统的开放手术还有创伤大、出血多、肌肉剥离范围大、脊神经背侧支损伤几率高、术后常发生肌纤维瘢痕化、肌肉萎缩及腰背肌无力综合征等弊病[18]。因此，目前观点来看，治疗FLLDH手术入路的选择要因病人而异，需要具有充足的手术技巧经验，还要有术前细致的影像学检查，充分显示腰椎间盘突出的部位。
　　相对于传统的开放手术，近些年来研究大都集中在微创治疗FLLDH上。其中最常用的是利用椎间盘镜切除极外侧型椎间盘突出。1997年由Foley和Smith首先将MED系统成功地应用于腰椎间盘突出症患者。显微内窥镜辅助下治疗极外侧型腰椎间盘突出症，其手术入路与传统开放手术基本相同，有经椎板间隙入路、经关节突外侧入路和经横突间入路等。后两种入路，手术创伤小，不进入椎管，不影响椎管内微环境，有利于病人恢复。Bradley K等人长期随访来看，经椎管外应用间盘镜治疗FLLDH，术后5年平均满意率达85％，60％病人症状消失。这种手术方式特别适用于L5-S1极外侧型椎间盘突出症患者。据Kadir Kotil等人研究，运用这种手术方式治疗L5-S1极外侧型椎间盘突出症，满意率可以达到92.9％，且无一例出现腰椎不稳，但是却发生了1例患者永久瘫痪。也有文献报道，手术中发生硬膜撕裂、手术切除不彻底二次手术等并发症[33]。这是由于椎间盘镜手术在内镜下操作，视野和操作空间有限，容易发生硬膜撕裂、神经根损伤和出血增加等并发症。因此运用间盘镜治疗FLLDH需要良好的手术技巧，操作要非常仔细，要对周围组织解剖非常熟悉，并要有一定的开放手术经验。其他微创手术治疗还包括经皮切除术治疗FLLDH、单侧小关节突全切治疗FLLDH等，这方面文献报道较少。
　　3、其他治疗方法和其他椎间盘突出症治疗类似，FLLDH的治疗也包括经皮激光椎间盘汽化减压联合臭氧髓核消融术、经皮穿刺椎间盘切吸术及胶原酶溶解术、胶原酶治疗FLLDH、加压骶管神经阻滞配合三维正脊疗法等，以上疗法疗效需要进一步研究证实。
　　综上所述，极外侧型腰椎间盘突出症具有发病率低，临床诊断困难，误诊漏诊率高、症状严重、治疗困难、手术入路手术方式选择多等特点。这就要求我们在临床工作中充分重视极外侧型腰椎间盘突出症，具体病人具体分析，做出正确的诊断，选择合适的治疗，且不可将极外侧型腰椎间盘突出症当作一般椎间盘突出症处理。就未来来看，极外侧型腰椎间盘突出症还需要进一步研究其发病机理，制定更加合理的分型，针对不同类型制定不同的治疗，提出更恰当的手术方案，既做到损伤小，对脊柱稳定性破坏低，又能完整切除突出物，改善症状。