一、对乳腺癌病因病机的认识

       祖国医学对乳腺肿瘤的论述，早在隋代巢元方的《诸病源侯论》中即记有“乳中隐核，不痛不痒，渐渐长大，坚硬者称为石痈”；宋代陈自明在《妇人良方大全》中记载“若初起，内结小核，或如鳖棋子，不赤不痛，积之岁月渐大，f岩崩破如熟石榴，或内溃深洞，此属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩”，初次使用了“乳岩”这个病名，并指出其病机在于“肝脾郁怒，气血亏损”；元代朱丹溪在《格致余论》中说“妇人有忧怒抑郁，朝夕积累，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核如棋子，不痛不痒，数年而发，名曰乳岩，以疮形似岩穴也，不可治矣”，指出了“妇人忧怒抑郁，脾气消阻，肝气横逆”的病因病机；明代陈实功《外科正宗》中记录有“初如豆大，渐若棋子，半年一年，二载三载，不痛不痒，渐长渐大，始生疼痛，痛则无解，日后肿如堆粟，或如复碗，紫色气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴，凸者若泛莲，疼痛连心，出血则臭，其时五脏俱衰，遂成四大不救，名曰乳岩。凡犯此者，百人百必死”，对“乳岩”的渐变发展过程进行了细致的描述，并指出其治疗困难、预后不佳；清代高锦庭《疡科心得集》在《外科正宗》基础上对其预后补充说“如能清心静养，无挂无碍，不必勉治，尚可苟延，当以加味逍遥散、归脾汤或益气养荣汤主之；此症溃烂体虚，亦有疮口放血如注，即时毙命者，与失营证同”。从以上医家的论述来看，大多倾向病机与“肝脾郁怒，气血亏损”有关，尤其应该重视情志抑郁在该病发生发展中的作用。

　　而现代医学认为乳腺癌与卵巢功能、婚产哺乳、遗传因素等有关：如雌酮和雌二醇的异常增生及雌三醇的缺乏与乳腺癌发病有关；独身妇女或已婚未育者发病率较高，而生育后哺乳者与不哺乳者发病率也有差异，未哺乳者发生机率较高；一级亲属患乳腺癌妇女发生乳腺癌的概率较无家族史者高2―3倍，若一级亲属在绝经前患双侧乳腺癌的话，相对危险性更是高达9倍。此外，既往有乳腺良性肿瘤病史者发病率也较高。其他因素还包括放射线、病毒、化学刺激，及某些疾病如糖尿病也会引起乳腺癌的发病率增加。

　　在总结前人经验、吸取现代医学研究成果的基础上指出，单就中医经络学说而言，人体乳头部属足厥阴肝经、乳房部属足阳明胃经、乳前沿外侧及腋下属足少阳胆经，所以乳岩的形成多与七情内伤，血气枯槁，忧郁伤肝，思虑伤脾，经络枯涩，痰气郁结及患难惊恐有关，历代医家论述已较多。但所未注意者，在于女性生理有其特殊性。盖女子以血为用，经血时下、婚产哺乳，均与冲任二脉有关，如《女科撮要》指出 “夫经水，阴血也，属冲任之脉所生，上为乳汁，下为月水”，《圣济总录》亦说“以冲任二经，上为乳汁，下为月水”，说明冲任二脉是乳汁与月水的联系纽带。由于月经与卵巢功能有关，乳房、乳汁与婚产哺乳有关，故不难理解乳腺癌与卵巢功能、婚产哺乳的密切关系。《圣济总录》并指出“妇人以冲任为本，若失于将理，冲任不和……则气壅不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核”，说明了冲任不和是本病发生的病理基础之一。

　　另外，现代研究表明小于20岁的女性发生乳腺癌是十分罕见的，而小于30岁的妇女也不常见此病，从35岁起乳腺癌的发病率逐年上升，且这种发病率的增长几乎贯穿妇女一生，在45―50岁之间，增长略趋平缓，以后又陡直上升[2]。这实际上表明，单纯用中医经络学说、肝郁脾虚来阐释病因尚不能称完备。《黄帝内经？素问？上古天真论》中指出女子35岁以前随着年龄增长而“肾气盛、天癸至、任脉通、太冲脉盛”、身体健壮，因此抗病能力增强；随着年龄进一步增长，“阳明脉衰、三阳脉衰、任脉虚、太冲脉衰、天癸竭”，因此体弱多病，这无疑也是乳腺癌发生和发展的一个重要原因。由于“任脉通、太冲脉盛”源于“肾气盛、天癸至”，“任脉虚、太冲脉衰、天癸竭”起步于“阳明脉衰、三阳脉衰”，说明冲任二脉的充盛与否与脾肾先后天之本的状态有着密切联系。因此，乳癌的发病多与肝脾郁怒、气血亏损、脾肾亏虚导致冲任不和有关，属正虚邪实之病。

　　二、辨证施治

       针对病因拟定辨证主方，根据病机变化随证加减，且尤重视“女子以血为用”、易于忧愁抑郁而肝气不疏等特点，每予兼顾。所谓“肝脾郁怒”患者，常常肝郁化热，急躁易怒，夜不能寐或睡不安稳，且脾胃不和，心烦喜呕，故常以丹栀逍遥散加沙参、黄芩、清半夏以清热除烦、和胃止呕；如以“气血亏损”为主，予归脾汤化裁，主药为黄芪、远志、太子参、炒白术、茯苓、莲子肉、龙眼肉酌加白芍、当归；如气阴两虚者，予生脉饮化裁，主药为太子参、麦冬、五味子酌加沙参、天门冬、生地、当归、何首乌、女贞子；脾肾不足者，予六味地黄丸合当归补血汤化裁，主药为生熟地、山萸肉、山药、茯苓、生黄芪、当归、白芍药酌加女贞子、枸杞子、覆盆子、菟丝子、桑寄生、牛膝、补骨脂、杜仲、桑螵蛸、桑葚子等。在上述主方基础上，辅以合欢皮、夜交藤宁心安神或柏子仁、炒枣仁养血安神，佐以山慈菇、浙贝母、生龙牡、炮山甲、鳖甲酌加白花蛇舌草、草河车、蛇莓、半枝莲、白英等清热解毒、软坚散结，酌选香橼、佛手、绿萼梅、玫瑰花、莪术、三棱等行气活血。有骨转移者，予补益肝肾、强筋健骨，加木瓜、桑寄生、牛膝、鸡血藤等；局部疼痛者，予以活血化瘀、通络止痛，加丝瓜络、路路通、王不留行、莪术、三棱、土鳖虫、地龙等；自汗者加甘麦大枣汤；伴有胸水者，予汉防己、猪苓等。

　　三、典型病例

       例1 患者方某某，女，80岁，北京市人，2003年8月初诊。患者于2002年6月行左乳腺癌改良根治术，术后病理诊断为浸润性导管癌，腋下淋巴6/16，雌激素受体（－）、孕激素受体（－）。因患者高龄未行化疗。2003年7月因左锁骨上及左颈部淋巴结转移，转移灶最大2.5×3.0厘米，在肿瘤医院行放疗，病灶缩小为1.0×1.5厘米，随于2003年8月来我院门诊就诊。初诊时见神情忧郁，面色萎黄，眼睑色淡，心烦易怒，口干口苦，夜不能寐，纳差喜呕，大便干结，舌暗淡苔黄，脉弦细。辅助检查：血常规：WBC 3.8×109/ L，N 58％，Hb 82g/L。便潜血试验（－）。证属肝郁脾虚，郁而化热，气血不足，邪毒凝滞，治以疏肝健脾，扶正祛邪，以丹栀逍遥散化裁，用药如下：丹皮10g、炒山栀10g、炒柴胡10g、赤白芍各10g、生龙牡各15g、三七5g、生蒲黄10g、黄芩10g、黄连10g、浙贝母10g、炮山甲10g、鳖甲15g、山慈菇10g、夏枯草12g、知母10g、合欢皮30g、桑螵蛸10g、蜂房5g、鸡内金30g、生山楂10g、炒草决明10g、荷叶10g、草河车15g、炙草10g。每2日1剂，每天分2次服用。以后随证加减，经治5年余，症状明显缓解，精神转好，胃纳、夜寐改善，大便通畅，情绪稳定，血常规多次复查在正常范围，2008年6月复查浅表淋巴结超声示左锁骨上及左颈部淋巴结转移病灶最大者缩小为0.8×1.2厘米，目前仍在治疗中。

　　例2 张某某，女，43岁，北京市人，2001年8月初诊。患者于2001年2月行左乳腺癌切除术，病理诊断为浸润性导管癌，腋下淋巴2/11，雌激素受体（+）、孕激素受体（+）。盖诺加吡柔比星化疗6次，并行放疗。初诊时见神疲乏力，面色少华，食少寐差，口干便结，舌淡苔薄，脉弱。辅助检查：血常规：WBC 3.2×109/ L，N 65％，Hb 80g/L。便潜血试验（－）。证属气血不足，正虚邪滞，治以健脾益气，养血和胃，扶正祛邪，药用：生黄芪30g、太子参15g、炒白术15g、茯苓10g、远志10g、龙眼肉10g、炒枣仁30g、大枣5个、当归10g、广木香10g、绿萼梅10g、九香虫5g、莪术10g、双花15g、山慈菇10g、浙贝母10g、炮山甲10g、鳖甲15g、龟板15g、白花蛇舌草15g、草河车15g、夏枯草12g。每2日1剂，每天分2次服用。以后随证加减，经治6年余，症状明显缓解，精神转好，胃纳、夜寐改善，情绪稳定，血常规多次复查在正常范围内，浅表淋巴结超声、肺CT及肿瘤标志物检查未见复发及转移，目前仍在治疗中。