一、对大肠癌病因病机的认识

       中医古籍中无“大肠癌”病名，但从其发病及临床特征分析，应属中医“积聚”、“肠覃”、“脏毒”、“肠风”、“下痢”、“锁肛痔”、“盘肛痈”等病范畴。如《灵枢？五变第四十六》中即记有“人之善病肠中积聚者，……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤”，初步探讨了肠中“积聚”的病因为“肠胃恶，邪气留止”；《灵枢？百病始生第六十六》中则列举了肠内“积聚”形成的多种原因，如“寒气上入于肠胃……则_胀，_胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积”、“卒然多食饮则肠满，起居不节、用力过度则络脉伤，……血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣”、“卒然中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，……温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”，虽然分别论述了寒邪、饮食起居不节及用力过度、内伤忧怒等因素在肠积发病中的作用，但中心环节是“肠寒”导致“汁沫（津液）与血并聚不得散”，所以总体而言“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也”。《灵枢？水胀第五十七》中记有“肠覃……寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，肉乃生”，亦认为“肠覃、肉”乃因寒邪侵入，与卫气相搏，气机郁遏，气血不能正常流通，“癖而内著”所致。《诸病源候论？积聚症瘕候》中记有“症者，由寒温失节，致脏腑之气虚弱，而饮食不消，聚结在内，……生长块段，盘牢不移动者，是症也；……若积引岁月，人即柴瘦，腹转大，遂致死”，认为因反复寒温失节，导致脏腑之气虚弱，进而饮食不消、聚结在内，最终导致“症瘕”形成，并指出其预后“人柴瘦、腹转大”而死，与肿瘤晚期恶液质体征十分相似。金？窦汉卿《疮疡经验全书》中指出“脏毒者，其大肠尽头是脏头，……毒者其势凶恶也”，故得此名，其症状为“肛门肿痛，大便坚硬则殊痛，其旁小者如贯珠，大者如李核，煎寒作热，疼痛难安，势盛肿胀，翻行虚浮”。明《外科正宗？脏毒》中说“蕴毒结于脏腑，火热流注肛门，结而为肿，其患痛连小腹，肛门坠重，……无奈饮食不餐，作渴之甚，凡此未得见其生”，指出预后极差。《外科真诠》中亦说“脏毒生于肛门两旁……发于内痈，兼阴虚湿热，下注肛门，内结壅肿，刺痛如锥，大便虚秘，小便淋漓，寒热往来，遇夜尤甚，……其患痛连小腹，肛门坠重……肛门内蚀，常烂经络，污水流通，大孔无禁”，指出“脏毒”发病时可出现类似于“痈”病的毒盛壅肿、肉腐流脓、疼痛难忍，甚至形成瘘道，严重者可如清《医门补要？肛痈辨》中指出的那样“肛门四周红肿作痛，……数处溃开者，名盘肛痈”。因此不难理解，如毒盛肉腐、血溃成脓而病位较高，出现腹痛、里急后重、便脓血者，即成“下痢”；如热毒较轻，仅以溃烂经络、便血为主者，即为“肠风”。另外，如肿瘤环肛而生，导致肛门狭窄，如《外科大成》中所记“肛门内外如竹节紧锁，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水，此无治法，称为锁肛痔”。其预后甚差。

　　孙师在总结古人经验、吸取现代医学研究成果的基础上，结合自己多年临床诊疗实践，指出大肠癌病因病机多归于以下几种情况：

　　1、湿热下注：多因饮食不节，醉饱无度，恣食肥甘，或久染肠疾，久泻久痢，或情志失调，肝脾不和，损伤脾胃，湿热内生，流注肛门，结而为肿，痛连少腹，肛门重坠，大便脓血，排便有碍。

　　2、酒色无度：纵情酒色，损伤脾肾，脾肾亏虚，虚则致积，积则益虚，气机不畅，毒邪蕴结脏腑，下迫大肠，结而为肿。

　　3、外感邪毒：不避严寒酷暑，或久坐湿地，恣意耽着，久不大便，遂致阴阳不和，关格壅塞，风热下冲，乃生五痔。

　　由于大肠乃六腑之一，司传导之职，清除糟粕，“传化物而不藏”，如以上内、外因素作用致使湿热蕴毒，结聚于内，“藏而不去”，反滞胀而为肿，是属大肠癌的标证；脾肾亏虚，正气不足，不能推动大肠传导司职，是大肠癌病之根本DD所以然者，以“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”故也。

　　二、辨证施治

       孙师在深刻阐释上述病因病机基础上，指出大肠癌的治疗总体应以健脾益肾、扶正固本来推动大肠传导司职；局部予以解毒化湿、散结祛瘀、消积导滞以利大肠功能恢复。在多年临床诊疗实践基础上总结分型如下[2～3]：1）湿热蕴结，下迫大肠者，予清热利湿，解毒抗癌，处方以槐花地榆汤加味或芍药汤加味；2）脾虚蕴湿，毒结大肠者，予健脾化湿，解毒抗癌，处方以参苓白术散或黄芪健中汤加味；如肝郁脾虚者，则以逍遥散加味；3）脾肾阳虚，寒邪客肠者，治以温补脾肾，祛邪抗癌，处方予四君子汤合四神丸加味；4）肝肾阴虚，津亏肠燥者，治以滋阴清热，益水涵木；处方予六味地黄丸加味；5）正虚邪实，气血双亏者，治以益气养血，解毒抗癌，处方予八珍汤加味。在病机主方基础上随证加减：1）解毒抗癌：酌选蜂房、藤梨根、红藤、败酱草、草河车、蛇舌草、白英等；热毒炽盛者，加土茯苓、地榆、槐花等；2）泻痢不止：加炒乌梅、石榴皮、诃子肉、炒苡仁等；必要时加利湿止泻药，如猪苓、泽泻、车前草等；3）出血多者：加血余炭、侧柏炭、藕节炭、地榆炭、三七粉等；4）肿瘤压迫、翻花：加山慈菇、黄药子、夏枯草、生牡蛎、龟板、鳖甲、穿山甲等；5）疼痛：加郁金、玄胡、乌药、香附、荜拨、桃仁、水红花子、凌霄花等。

　　三、未病先防

       现代研究[4]表明，大肠癌的主要癌前病变已确定，约80％的大肠癌系由大肠腺瘤演变而来，从腺瘤演变为癌历时约5～10年。因此孙师认为，在此5～10年间积极予以截断扭转、未病先防，能有效预防大肠癌的发生。“不治已病治未病”，是早在《黄帝内经》中就提出来的防病养生谋略，它包括未病先防、已病防变、已变防危等多方面内容，这就要求人们不但要能治已病，而且要防未病，要注意阻挡病变发生、发展趋势，在病变未产生之前就采用切实有效的方法，掌握防治疾病的主动权，达到“上工之术”。孙师总结多年临床实践，认为鸦胆子对抑制腺瘤、防止癌变有较好疗效。传统中医认为鸦胆子归大肠、肝经，具有清热解毒、截疟止痢、腐蚀赘疣等功效，用于痢疾、疟疾及外治赘疣、鸡眼等均有良效；而现代医学研究表明，鸦胆子油乳剂对大肠癌细胞有明显的抑制作用，且与药物浓度及作用时间呈正相依赖关系[5]，对多药耐药也有一定的逆转作用，并能明显抑制DNA拓扑异构酶Ⅱ的活性[6]。因此孙师常用之于未病先防，所需注意者，鸦胆子有毒，且其挥发油对皮肤和粘膜有强烈刺激性，因此用量不宜过大。

　　四、典型病例

       例1 患者李某某，女，42岁，辽宁人，2004年8月初诊。患者于2003年底因大便次数增多、粘液多、大便带血，伴有腹痛，里急后重，在当地医院就诊，查便常规：白细胞 25－45个/HP，红细胞35－60个/HP，考虑为细菌性痢疾，经抗生素及中草药治疗后症状有所缓解出院，但饮食不当时仍大便次数增多，偶可见大便带血，患者未予重视，间断在当地中草药治疗控制。2004年5月再次病情加重，大便粘液多，大便带血，腹痛、里急后重，经抗生素及中草药治疗不能缓解，并于右上腹可触及一鸡蛋大小包块，伴有触痛，质地偏硬，随行钡灌肠检查，于结肠肝曲部位发现肠腔狭窄充盈缺损，随到当地肿瘤医院行剖腹探查，术中发现结肠肝曲肿块约3.4×4.5厘米，向腔内突出，表面伴有靡烂出血，且于肝门附近有3个结节状物，质地硬，表面粗糙，最大者3.2×2.8厘米，最小者1.5×2.0厘米，因靠近肝门静脉，肝脏肿块无法切除，术中仅将结肠肿物切除，并行活检。术后病理为低分化腺癌。随予以MFV方案化疗，4周1疗程，共行2疗程后因化疗反应不能耐受，中止化疗前来我院门诊。初诊时见面色晦暗，神疲乏力，气短懒言，眼睑色淡，纳少恶心，腹痛嗳气，大便成糊状，3－5次/天，舌暗淡，苔白腻，脉沉细。辅助检查：血常规：WBC 3.2×109/ L，N 58％，Hb 67g/L。便常规：红细胞 3－5个/HP，白细胞 0－2个/HP，潜血（±）。证属脾虚蕴湿，毒结大肠，治以健脾化湿，解毒抗癌，以黄芪健中汤化裁，药用：黄芪30克、当归12克、太子参15克、生白术30克、伏苓15克、白蔻仁10克、杏仁10克、厚朴10克、生苡仁15克、竹叶10克、何首乌15克、凌霄花15克、炒槐花10克、红藤10克、败酱草10克、鳖甲15克、阿胶珠20克、山药20克、鸡血藤30克、代赭石15克、鸡内金30克、生麦芽30克、香橼15克。每2日1剂，每日分2次服用。大便干结时，予加生白术30－40克、生地10克；便溏时，加金樱子10克、覆盆子10克；大便先干后溏时，加晚蚕砂20克、炒皂角10克；里急后重时，加青皮10克、儿茶10克、黄连10克、秦皮10克。经治4年余，症状明显缓解，精神转好，胃纳改善，大便通畅，情绪稳定，血常规多次复查在正常范围内，肝转移灶经多次腹部超声检查均基本稳定，目前仍在治疗中。