1、CO2气腹对肿瘤细胞腹腔种植转移的影响根据国内外文献的报道，CO2气腹是否会引起肿瘤细胞腹腔播散种植仍然存在争议，在不同的条件下可得出不同的结果。Tseng等[4]将恶性肿瘤细胞注入充有CO2的小鼠腹腔后，根据切口损伤程度以及有无CO2沿穿刺锥泄漏，或分组观察肿瘤细胞切口转移率的差别，结果证实，切口部位组织的损伤和CO2沿穿刺锥的泄漏提高了肿瘤细胞的切口转移率。Wittich等[5]将不同数量的CC-531细胞注入供体小鼠腹腔后再随CO2气流进入受体小鼠腹腔，通过比较肿瘤在受体小鼠腹腔的生长情况后，发现当肿瘤细胞数量为2×106时，受体小鼠腹腔无肿瘤生长；当肿瘤细胞数量为1.6×107时，受体小鼠腹腔出现肿瘤生长。由此认为，在腹腔镜手术中，CO2气腹条件下肿瘤细胞的气化状态是存在的，但腹腔内要有极高数量的肿瘤细胞才能通过这个机制发生转移。所以CO2气腹条件下肿瘤细胞的气化作用不是切口转移的主要原因。在动物实验中，肿瘤细胞是注入腹腔或者是种植在胃壁上，不管是原位种植还是腹腔种植都不能排除污染等原因引起的切口种植，而且动物实验的模型不能完全模拟人体的条件。我们为此在动物模型的基础上进一步进行临床研究，结果发现，尽管部分中、晚期病人术中腹腔内和器械冲洗液中发现肿瘤细胞，但术中持续收集的气体并未发现有肿瘤细胞，因此不存在Tseng等提出的“烟囱效应”造成的切口肿瘤细胞污染。Jaw-Yuan Wang[6]等用RT-PCR法检测胃癌手术中腹腔冲洗液中CEA-mRNA，阳性率为27.5％ （11/40）。阳性率与胃癌TNM分期、肿瘤浸润深度、淋巴结浸润程度有关系。笔者研究中，腹腔镜组和开腹组术前、术后检测腹腔冲洗液肿瘤细胞阳性率TNM分期II期与III期之间均有显著统计学差异（见表2），显示腹腔微转移与肿瘤分期密切相关，提示分期越晚发生腹腔种植转移的可能性越大，是肿瘤预后不良的原因之一。

　　2、腹腔镜器械对肿瘤细胞播散转移的影响到目前为止，国内学者郑民华等[8]报道称腹腔镜器械对肿瘤细胞的播散有影响，本实验中腹腔镜器械冲洗液中有3例可见到阳性的肿瘤细胞，阳性率为6.7％。这3个病例的手术方式为腹腔镜根治性远端胃大部切除，病理分期为III期，且术前和术后腹腔冲洗液均为细胞学检查阳性。术中在分离肠系膜上静脉时出血较多，超声刀止血时损伤肠管，引起器械污染。本实验结果提示，腹腔镜器械污染是引起切口肿瘤细胞转移的主要原因之一。

　　3、 腹腔镜胃癌手术方式对胃癌细胞种植转移的影响脱落腹腔中的肿瘤细胞将引起术后肿瘤局部复发和腹腔种植。我们通过对比术前和术后的腹腔脱落肿瘤细胞情况，比较腹腔镜胃癌手术和开腹胃癌手术两种手术方式对胃癌细胞腹腔播散种植的影响。笔者实验结果显示，两组之间术前和术后腹腔冲洗液的肿瘤细胞检出阳性率无明显差别（术前、术后P >0.05）。术前、术后腹腔冲洗液肿瘤细胞阳性的分布在腹腔镜组和开腹组中无明显差异（P >0.05）。术前冲洗液阴性而术后冲洗液阳性在两种术式中腹腔镜组有3例，开腹组有2例，说明两种手术方式对肿瘤细胞的播散均有一定影响。影响癌细胞向腹腔内脱落的因素很多，除病情本身外，术中触摸、挤压肿瘤等会增加胃癌细胞向腹腔内脱落。

　　虽然术前、术后腹腔镜组和开腹组腹腔冲洗液肿瘤细胞阳性率两组间无显著性差异（p>0.05，见表1），但是较手术前阳性例数都有所减少。并且在TNM分期III期以上患者手术结束时腹腔冲洗液肿瘤细胞阳性率在腹腔镜组由92.0％降到44.0％；开腹组80.8％降到67.92％，腹腔镜组下降明显。所以在手术结束时应该强调用蒸馏水冲洗腹腔，以减少腹腔脱落癌细胞。青廉[7]等应用荧光定量RT-PCR技术测定了不同冲洗次数腹腔冲洗液中CEA和CK20 mRNA表达，结果在第7-9次冲洗时CEA和CK20 mRNA表达均为阴性，提示腹腔灌洗有助于减少腹腔微转移。因此，对临床III期以上胃癌患者虽无明显腹腔转移者亦应积极处理，如术中增加冲洗次数，术后早期腹腔化疗；并在随访中应密切注意腹腔转移的监测。

　　笔者认为腹腔镜组术后腹腔冲洗液肿瘤细胞阳性率明显减少可能有以下原因：①腹腔镜有一定的放大效应，对组织解剖更加精细，对周围组织骚扰更少，手术中用抓钳对少量组织抓持进行暴露，游离过程中基本上可以不接触、挤压肿瘤组织，减少对肿瘤机械性刺激；②超声刀使组织内的水分子汽化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解、组织被切开或者被凝固、血管闭合。可以安全凝固3mm以下的动静脉，甚至可以凝固5mm的血管[9]。手术中在切断肿瘤引流途径的淋巴管或静脉血管的同时管道闭合，减少了癌细胞进入腹腔的机会；③我们所用气腹压力较低。

　　经过临床医师的不断探索和总结经验，近几年来，腹腔镜胃癌手术经过不断规范操作，术中采取严格的“肿瘤非接触原则”，避免频繁更换操作器械，术中取出标本时隔离，切口的保护等措施预防切口种植的发生[10,11]。我们的实验结果初步显示腹腔镜和开腹胃癌手术术后腹腔种植转移差异无显著性，说明腹腔镜治疗胃癌是安全可靠的，这同王自强等研究结果基本一致[12]。腹腔镜胃癌手术是可以和开腹胃癌手术一样将肿瘤细胞播散种植的可能性降到最低，腹腔镜胃癌根治术是安全的，值得进一步开展及深入研究。