肛管直肠恶性黑色素瘤（anorectal malignant melanoma，ARMM）临床少见，约占肛管直肠恶性肿瘤的1％，发病率有逐年增加的趋势[1]。该病恶性程度高、发生远处转移早、预后差，5 年生存率多低于10％[2，3]。目前，该病的治疗以手术为主，但手术方式的选择仍有争议， 近年开展的免疫治疗也具有一定疗效[4]。本研究回顾性分析了我院1989 年2 月至2008 年3 月收治的16 例ARMM 患者的临床表现、治疗方式及随访资料，现总结报道如下。
　　1 材料与方法
　　1.1 一般资料
　　1989 年2 月至2008 年3 月我院收治的经病理证实的ARMM 患者共16 例， 占同期肛管直肠恶性肿瘤的1.8％（16/869），其中男性7 例，女性9 例，男女比例为1∶1.28； 年龄37~82 岁， 平均年龄62.3±3.53 岁。
　　1.2 临床表现
　　临床症状表现为便血11 例（68.6％），肛门肿块4 例（25％），排便习惯改变3 例（18.7％），肛门坠胀感2 例（12.5％），肛门疼痛2 例（12.5％）。出现症状至确诊时间为10d~24 个月，平均4.5 个月。肿瘤均位于距肛门5cm 以内，其中位于肛管11 例，直肠2例，同时累及肛管直肠3 例；肿瘤直径0.5~5.5cm，平均2.8cm；术前远处转移3 例，均为肝转移。
　　1.3 病理诊断及临床分期
　　肿瘤大体呈息肉型9 例，结节型7 例。标本肉眼可见肿瘤有黑色素沉着11 例，无色素沉着5 例。术前活检病理确诊为恶性黑色素瘤13 例，诊断恶性肿瘤1 例，低分化腺癌1 例，另1 例首次活检为炎性肉芽组织，经再次全瘤切除活检后明确诊断。术后病理提示肿瘤局限于黏膜、黏膜下层以内7 例，侵及肌层7 例、外膜2 例；镜下见肿瘤细胞胞浆内黑色素沉着13 例，无黑色素沉着3 例。全部患者行免疫组化检查，其中S-100标记阳性14 例，HMB45 标记阳性16例，Vimentin 标记阳性13 例。镜下肿瘤细胞胞浆内无黑色素沉着者，S-100、HMB45、Vimentin 标记均为阳性。发现肠系膜淋巴结转移11 例，其中伴远处转移患者均有淋巴结转移。TNM 分期：Ⅰ期（T1a~2aN0M0）5 例，Ⅲ期（T2b~4bN2~3M0）8 例，Ⅳ期（T3b~4bN2~3M1）3 例（ 参照2002 年AJCC 恶性黑色素瘤TNM 分期系统）。
　　1.4 治疗方法
　　行腹会阴联合切除术(abdominoperimeal resection，APR)14 例，局部扩大切除术(wide local resection，WLE)1 例，1 例放弃手术单纯化疗。本组病例均顺利出院，无围手术期严重并发症。术后辅助化疗7例，采用氮烯咪胺、顺铂等；术后放疗1 例；术后行干扰素、白介素-2等免疫治疗3 例。见表1。
　　1.5 随访及统计学处理
　　采用电话、信件、门诊复查等方式，随访至2008年9 月，随访6 个月~17 年，记录患者术后肿瘤局部复发、远处转移、术后诊治、生存时间等。采用SPSS10.0 统计软件包，Kaplan-Meier法计算生存率，Log-Rank检验差异显著性，P<0.05 为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 诊断情况
　　16 例患者中，首次即确诊的仅4 例（25％），误诊为直肠肛管癌8 例、直肠息肉3 例、肛乳头肥大1例。经肿块病理活检后，13 例（81.2％）于术前确诊，3例仍未能正确诊断，经术后免疫组化病理确诊。
　　2.2 生存情况
　　12 例已死亡，至今仍生存4 例。1 例Ⅰ期患者行APR术联合化疗、免疫治疗，存活时间已17 年，无复发转移。本组1、3、5 年生存率分别为54.5％、20.4％和7.6％，中位生存期18 个月（95％CI：7~29 个月）。
　　2.3 复发、转移及预后分析
　　APR 术后局部复发1 例。发生远处转移者共11例，其中肝转移6 例，肺转移5 例，骨转移2 例，脑转移2 例，皮下软组织转移2 例，膀胱转移1 例；6 例为多脏器转移。经生存分析显示，患者预后与肿瘤浸润深度及病理分期有关，肿瘤浸润至肛管直肠肌层、外膜的较浸润至黏膜层、黏膜下层者预后差，差异有统计学意义（P<0.05）；肿瘤分期越晚，预后越差（P<
　　0.05）。但不同年龄、性别及肿瘤大小者预后差异无统计学意义（P>0.05）。接受手术为主的联合治疗患者， 其预后与单纯手术患者生存率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　ARMM 的临床表现无特异性，部分患者肿瘤肉眼观并无色素沉着， 容易误诊为肛管直肠癌。Pessauxl等[1]报道误诊率高达80％。本组68.7％（11/16）的患者表现为便血，31％（5/16） 肉眼肿块无色素沉着，75％（12/16）被误诊，最易误诊为肛管直肠癌及直肠息肉。因此，对便血、肛管直肠肿块患者，需要考虑恶性黑色素瘤的可能，仔细观察局部有无棕褐色、黑灰色色素沉着。术前肿块活检有助于明确诊断，本组13 例患者经肿块活检后于术前明确诊断。对活检阴性，但高度怀疑本病的患者，应将肿瘤完整切除，以免医源性扩散。对于无色素性黑色素瘤，免疫组化标记HMB45、S-100等有助于本病的诊断[5]。本组患者3 例于术前肿块活检未能正确诊断， 而2 例术后病理镜下肿瘤细胞内无色素沉着，但HMB45、S-100标记均为阳性。
　　ARMM 的临床分期方法尚不统一。有学者参照肛管直肠癌的分期方法[6]，因其生物学行为有别于肛管直肠癌， 我们采用2002 年AJCC 恶性黑色素瘤TNM 分期系统[7]。该系统中，出现淋巴结转移即为Ⅲ期，有远处转移即为Ⅳ期，但对Ⅰ、Ⅱ期的定义与肛管直肠癌不同，主要区别在肿瘤T 定义。肿瘤浸润深度≤1.0mm、1.01~2.0mm、2.01~4.0mm、＞4mm 分别为T1、T2、T3、T4，并根据肿瘤有无溃疡分别定义为a、b。T1a、T1b、T2a为Ⅰ期，T2b、T3a、T3b、T4a、T4b为Ⅱ期。该分期系统对判断患者预后有重要参考意义。
　　ARMM 生物学行为高度恶性， 病情发展迅速，早期即出现血管、淋巴转移， 明确诊断时多为中晚期，因此预后较差。Hiroshi 等[2]回顾了457 例ARMM患者， 术后平均生存时间为25 个月，5 年生存率仅6％。本组病例自出现症状至确诊平均4.5 个月，而术前已有3 例出现肝转移，11 例病理发现淋巴结转移，术后又有10 例出现远处转移，最常见远处转移部位为肝、肺、骨，5 年生存率为7.6％。本研究显示，就诊时肿瘤浸润深度、临床分期是影响预后的重要因素，而肿瘤大小、是否在术后联合放化疗及免疫治疗未影响患者预后。
　　ARMM 的治疗以手术为主，包括APR 术、局部扩大切除术和局部切除术， 但对手术方式的选择仍存在争议。支持APR 术的学者认为，APR 术较为彻底的切除了肿瘤所在直肠、肛管及坐骨直肠窝脂肪淋巴组织，可较彻底地清除肿瘤淋巴引流，降低局部复发率，提高治疗彻底性[8，9]。支持局部扩大切除术的学者认为，本病早期即已发生血管、淋巴转移，APR术并不能真正意义上达到根治， 局部扩大切除术与APR 术在术后生存率上无明显差异，两者预后均很差，局部切除术避免了永久性造口，可改善患者术后生存质量[3]。我们认为，由于ARMM 较为少见，目前并无大样本的前瞻性研究比较两种手术方式的预后，现有的回顾性研究组间差异大，样本量较少，参考意义有限。我们对无明确远处转移的患者仍首选APR 术。疑有腹股沟淋巴结转移者，行腹股沟淋巴结清扫术。本组有3 例患者行APR 术后存活已超过4 年，1 例存活已达17 年， 术后仅1 例局部复发，提示APR 术后具有较低的局部复发率，部分患者可获得较长的生存期。本组1 例患者术后出现多次多处腹壁及皮下转移， 经多次转移灶局部切除后存活已达57 个月， 提示对此类患者采取积极的手术治疗，仍可取得较好疗效。