【摘要】　目的　探讨甲状腺癌的诊断及治疗方法。方法　回顾性分析我院1999～2003 年期间收治的178 例行手术治疗的甲状腺癌患者的临床资料。结果　本组患者术前B 超检查均发现甲状腺内实性或囊实性结节,其中结节内伴微钙化灶者50 例(28. 1 ％) ,B 超检查对于颈部淋巴结转移的阳性预告值为78. 1 ％。行术中冰冻切片检查162 例,诊断甲状腺癌144 例,阳性率为88. 9 ％。术后病理检查证实有淋巴结转移者为34. 3 ％(61/ 178) ,甲状腺癌局部或患侧叶切除术后行二次以上手术者30 例,残癌率为43. 3 ％(13/ 30) 。结论　声音嘶哑及B 超检查提示甲状腺结节内微钙化灶对甲状腺癌的术前诊断有重要提示意义,亦可作为是否行颈淋巴结清扫的指征之一。术中冰冻切片检查是确诊甲状腺癌的最佳方法。患叶+ 峡部+ 对侧大部切除是甲状腺癌的主要手术方式。北京协和医院基本外科张立阳
　　【关键词】　　甲状腺癌　　手术治疗
　　【中图分类号】R736. 1 　　　【文献标识码】
　　甲状腺癌是普外科的常见病,近年来其发病率有上升趋势,且发病年龄趋向年轻化[1 ] 。虽然其预后好于其他部位的恶性肿瘤,但不当的诊断及治疗往往给患者造成较大的生理及心理痛苦。现将我院1999～2003 年期间收治的178 例行手术治疗的甲状腺癌的诊治情况总结报道如下。
　　临床资料
　　一般资料本组178 例,女139 例,男39 例,女男之比为4 ∶1 ; 年龄12～72 岁,平均47 岁。病程最长30 年,最短仅4 d ,平均36 个月。临床表现为颈部包块152 例(85. 4 ％) ; 声音嘶哑14 例(7. 9 ％) ; 无症状查体发现者12 例(6. 7 ％) ; 术前均行B 超检查,提示甲状腺内实性或囊实性结节,其中结节内伴微钙化灶者50 例(28. 1 ％) ; 发现颈部淋巴结肿大者32 例,术后病理检查证实有淋巴结转移者25 例,阳性率为78. 1 ％。行术中冰冻切片检查162 例,其中144 例确诊为甲状腺癌,阳性率高达88. 9 ％。组织学分型: 分化型甲状腺癌172 例, 未分化癌及髓样癌6 例。本组37 ％的患者同时合并有结节性甲状腺肿、桥本氏病、甲状腺机能亢进等良性疾病,其中合并结节性甲状腺肿高达26 ％。6 ％的患者存在多中心癌。
　　手术治疗
　　行根治术127 例,其中行患叶+ 峡部+ 对侧大部切除113 例,行双侧甲状腺全切除14 例,有淋巴结转移者同时切除颈动脉鞘及气管旁淋巴结,共切除转移淋巴结152 个,其转移部位: 颈动脉鞘周围占65. 8 ％ (100/ 152) , 气管旁占23. 7 ％(36/ 152) , 锁骨上占3. 3 ％ (5/ 152) , 颈外侧三角占3. 3 ％(5/ 152) ,颌下三角占2. 0 ％(3/ 152) ,上纵隔占1 . 3 ％(2/ 152) ,对侧颈部占0. 7 ％(1/ 152) 。肿物局部或所在一侧叶切除34 例; 因肿瘤广泛浸润而行姑息切除17 例。因甲状腺癌局部或患侧叶切除术后复发行二次以上手术者30例。
　　结果
　　本组围手术期无死亡发生,除1 例双侧甲状腺全切术后发生永久性甲状旁腺功能低下以外,无其他严重并发症发生。术后病理检查证实有淋巴结转移者61 例,转移率为
　　行二次以上手术者30 例,术后残癌率为43. 3 ％(13/ 30) 。因本组多为外地患者,故除部分因局部复发而再次就医者外其余患者随诊情况较差,多数患者已失
　　访。
　　讨论
　　甲状腺癌的术前诊断
　　甲状腺癌缺乏特异性症状,其临床表现与结节性甲状腺肿、甲状腺瘤等良性疾病不易鉴别,术前正确诊断率不高。本组除14 例表现为声音嘶哑,术前高度怀疑为甲状腺癌外,其余患者均依赖术中冰冻切片检查确诊。然而,B 超作为甲状腺结节的首选检查方法对于甲状腺癌的诊断仍有一定提示意义,本组患者B 超检查均表现为甲状腺实性或囊实性结节,其中伴微钙化灶的比例达28. 1 ％ ,国外文献报道高达
　　但其机理不清。所以对于B 超检查提示甲状腺实性结节伴钙化灶者应警惕甲状腺癌的可能性。
　　近年来,基因研究显示与其他肿瘤类似,甲状腺肿瘤,特别是滤泡癌,也经历从增生、良性肿瘤到高分化癌肿,最后为未分化癌的过程[3 ] 。地方性甲状腺肿与甲状腺滤泡癌的发生明显相关,甲状腺结节或腺瘤发生甲状腺癌的相对危险性显著增高。本组甲状腺癌同时合并有结节性甲状腺肿、桥本氏病及甲状腺机能亢进等多种甲状腺良性疾病,其中合并结节性甲状腺肿达26 ％。因此,对于甲状腺多发结节的患者也应警惕甲状腺癌的可能性,尤其是病程较长,肿物近期生长较快的男性患者尤应引起注意。
　　甲状腺癌的术中诊断
　　术中冰冻切片检查是诊断甲状腺癌的可靠方法[4 ] ,本组178 例患者中行术中冰冻切片检查162 例,其阳性率高达88. 9 ％。但也有一定的假阴性率,而且对病理科医生有较高的技术要求,所以对于一些没有条件开展术中冰冻检查或缺少具有经验的病理科医生的医院来说,手术医师根据术中肿物的生长方式及有无淋巴结肿大来判断肿物的良、恶性似乎更有实际意义。与其他肿瘤类似,多数甲状腺癌质地较硬,呈浸润性生长。我们发现,本组患者术中肿物与周围组织(肌肉) 粘连、呈浸润性生长或伴周围淋巴结肿大的比例高达36. 0 ％ ,因此对于术前无甲状腺炎表现,但存在上述情况时应警惕癌的可能性。
　　甲状腺癌的手术方式探讨
　　手术方式对于甲状腺癌患者预后有重要的影响[5 ] 。虽然其预后好于其他部位的恶性肿瘤,但不当的诊断及治疗往往给患者造成较大的生理及心理痛苦。目前,对于甲状腺癌手术方式仍存在一定的分歧,主要涉及以下几方面: ①甲状腺自身的切除范围; ②是否行甲状腺周围淋巴结清扫及淋巴结清扫的范围。由于甲状腺癌主要以分化型甲状腺癌即乳头状癌和滤泡型癌为主,髓样癌及未分化癌仅占极少数。因此仅对分化型甲状腺癌的手术方式进行探讨。
　　甲状腺癌自身的切除范围　主要包括肿瘤患侧叶切除、患侧全切+ 峡部+ 对侧大部切除及双侧全切等。传统观点认为,甲状腺癌应行患侧全切+ 峡部+ 对侧大部切除,但亦有人认为,对于结节较小、未侵犯包膜的甲状腺癌可以行单纯患侧叶切除。本组中行单纯结节或患侧切除者共34例,均为术中判断为良性而未送冰冻切片检查或冰冻切片检查结果为假阴性者; 其中行二次手术者30 例,术后病理检查显示残癌率为43. 3 ％。因此,我们认为肿瘤局部切除或者所在腺叶切除手术范围偏小,存在术后复发率高、增加患者二次手术痛苦及手术难度等缺点,尤其对于年轻患者应慎重考虑。上述手术术后复发率较高的原因主要有以下几点:①甲状腺癌多呈浸润性生长,局部或患叶切除很难彻底清除病灶。②研究显示,甲状腺癌可呈多中心生长,故上述术式容易遗漏其他病灶[6 ] 。本组约6 ％的患者存在多中心癌,所以我们认为,甲状腺癌应行患侧全切+ 峡部+ 对侧大部切除。本组中行此术式者共113 例,仅4 例因局部复发或淋巴结转移行二次手术。近年来有人主张行甲状腺全切治疗甲状腺癌[7 ] 。本组中行双侧全切者共14 例,其中1 例术后出现永久性甲状旁腺功能低下。所以我们认为,该术式损伤喉返神经和甲状旁腺的几率增大,尤其是后者目前尚无有效的治疗方法,故是否行上述术式值得商榷。
　　甲状腺周围淋巴结清扫的指征及范围　判断甲状腺癌颈部淋巴结转移的方法很多[8 ] ,但准确性均不高。我们的经验是根据术前B 超检查及术中探查有无颈淋巴结肿大来判断是否有淋巴结转移。对于阳性结果者,我们常规行气管及颈动脉鞘周围淋巴结清扫。本组术前B 超检查对于颈部淋巴结转移的阳性预告值达78. 1 ％。所以,我们认为术前B超检查对于判断颈淋巴结转移有指导意义,可作为颈淋巴结清扫的指征之一。甲状腺癌淋巴结转移部位主要以颈动脉鞘及气管旁淋巴结为主,很少转移至其他部位。因此,对于术前B 超检查提示颈部淋巴结肿大的患者应常规清扫颈部淋巴结,重点切除颈动脉鞘及气管旁淋巴结[9 ] 。而传统的颈廓清术由于创伤较大、影响术后功能,不宜推荐常规使用。综上所述,对于病程较长的甲状腺结节患者,尤其是男性患者,应常规行B 超检查,若B 超提示为实性结节,尤其伴有微钙化灶者,应积极行手术治疗。术中可行冰冻切片检查进一步确诊,检查阳性者行患侧+ 峡部+ 对侧大部切除;术前B 超检查提示颈淋巴结肿大或术中探查发现颈淋巴结肿大者,应清除气管旁及颈动脉鞘周围淋巴结。
　　甲状腺淋巴瘤的治疗 近20年来，本病的治疗原则和方法已从单一手术发展到手术、化疗、放疗等综合治疗。研究表明 ［5］ ，明确诊断后行化疗、放疗可取得较高的完全缓解率。扩大手术切除范围并不能延长患者生存期。Pyke等 ［6］ 对62例原发性甲状腺淋巴瘤患者的手术疗效研究表明，行甲状腺活检明确诊断后予以放疗、化疗组，完全缓解率为88％;而行甲状腺病变切除联合放疗、化疗组，完全缓解率为85％，两者差异无显著性。本组治疗多倾向于先行手术切除或切取活检以获得足够的肿瘤组织，便于术后根据病理分型、临床分期等决定放疗、化疗方案。对于肿瘤弥漫浸润者，不必勉强切除病变而导致不必要的组织损伤。对有呼吸困难者应以解除气管压迫为主，如腺叶切除、大部切除、气管切开等。本组甲状腺淋巴瘤中，4例行单纯活检或减压术，2例行甲状腺部分切除术，仅1例行甲状腺一侧叶+峡部+对侧大部切除术。术后5例患者接受化疗，1例接受放疗，1例未行其它治疗;5例化疗患者中4例至今仍存活，1例最长者已存活6年，其中1例患者化疗后甲状腺明显缩小。因此，笔者认为手术对于甲状腺淋巴瘤的诊治有一定帮助，但仍需联合化疗、放疗等综合治疗才能获得满意的疗效。