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作者
高血压脑出血临床路径标准住院流程
1、适用对象。
第一诊断为高血压脑出血
行开颅血肿清除术
2、诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
临床表现：
（1）明确的高血压病史
（2）急性颅内压增高症状：常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重患者可出现意识障碍
（3）神经系统症状：根据不同的出血部位，可以出现一些相应部位的对应症状，出现不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、瞳孔改变等；
①壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可进展为昏迷甚至死亡。
②丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也出现偏瘫症状。
③小脑出血：由于出血对脑干的直接压迫，患者先出现昏迷而非先出现偏瘫。
④脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，下肢和面部较轻；顶叶可出现对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；颞叶出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。
辅助检查：
（1）头颅CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影
（2）头颅MRI扫描：不做为首选检查，有助于鉴别诊断。
3、选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
开颅血肿清除术手术适应征：
（1）患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现
（2）幕上血肿量＞30ml，中线结构移位＞5mm，侧脑室受压明显
（3）幕下血肿量＞10ml，脑干或第四脑室受压明显
（4）经内科保守治疗无效，血肿量逐渐增加，无手术绝对禁忌症。
禁忌症：
（1）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者
（2）脑疝晚期。
手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
4、标准住院日为≤21天。
5、进入路径标准。
第一诊断必须符合ICD-10：I61.902 高血压脑出血疾病编码。
当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。脑疝晚期患者不进入路径。
6、术前准备（入院当天）。
必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）头颅CT扫描。
根据患者病情，必要时DSA、MRI进行鉴别诊断。
7、预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟
8、手术日为入院当天。
麻醉方式：全身麻醉。
手术方式：开颅血肿清除术。
手术置入物：硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流管系统。
术中用药：脱水药、降压药、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物及激素。
输血：根据手术失血情况决定。
9、术后住院恢复≤20天。
必须复查的检查项目：术后24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT，了解颅内情况；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质、血糖等。
根据患者病情，可行血气分析、胸部X线平片、B超等检查。
每2-3天手术切口换药1次。
术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。
术后根据患者病情，行气管切开术。
10、出院标准。
患者病情稳定，生命体征平稳。
体温正常，与手术相关各项化验无明显异常。
手术切口愈合良好。
仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。
11、变异及原因分析。
术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
术后切口、颅内感染，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长、费用增加。
术后继发其他内、外科疾病，如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等，需进一步诊治，导致住院时间延长。
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