肾癌的病理及病理生理

　　2004年分类中保留了1997年分类中肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和肾髓质癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11.2易位性/TFE3基因融合相关性肾癌、神经母细胞瘤相关性肾细胞癌、黏液性管状和梭形细胞癌，共10个类型。新分类中更强调病理与临床的联系，更加注重不同病理类型与预后的关系。当然，新版分类仍需要逐步完善，随着肿瘤分子生物学研究的不断进展，将会有更为准确的分子标志物用于肿瘤类型的分类和分期。

　　肿瘤多为单发，球形，见于肾的两极，尤以上极多见，常致肾脏变形。肿瘤常有假包膜形成，因而与周围肾组织界限清楚。切面见肿瘤多为实性，少数为囊性，灰黄（癌细胞胞浆内含有大量脂质）或灰白色，常有出血（红褐色）、坏死（灰白）和纤维化（白色）区相间，呈现出多彩颜色。光镜下，癌细胞多排列成腺泡状，也见腺管状或乳头状，多为实性癌巢，少数呈囊状。癌巢之间的间质富于毛细血管，纤维成分少。

　　1、透明细胞癌

　　肾透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma）的高发年龄是50-70岁，男女比例约为2∶1。无症状肾癌占33％-50％。临床表现可有血尿、腰痛，10％~40％的患者出现副瘤综合征。CT增强扫描以“快进快退”为其特点。

　　透明细胞癌约占RCC的60％-85％。大部分散发性肾透明细胞癌，是单侧单病灶，2％-5％的患者同时或相继发生双侧肾脏或单侧多中心病灶，而遗传性肾透明细胞癌多为双侧多病灶。肾透明细胞癌大体标本切面多呈实性，因癌细胞含有脂质而呈黄色，肿瘤中常见坏死、出血，10％-25％的透明细胞癌组织中有囊性变，10％-20％癌组织中有点状或斑片状钙化，从而使切面呈五彩状着色。镜下，癌细胞胞浆透明空亮，形成密集的腺泡及管状、囊状结构，肿瘤内有纤细的血管网。伴有囊性变的患者预后好于实性透明细胞癌患者。2％~5％的透明细胞癌组织中含有肉瘤样结构，提示预后不良。

　　2、乳头状肾细胞癌

　　乳头状肾细胞癌（papillary renal cell carcinoma）发病年龄、男女发病率比例以及症状和体征与肾透明细胞癌相似。常见于长期血液透析和获得性肾囊性疾病的患者。一般认为乳头状肾细胞癌影像学上无特殊性，但我们在临床工作中发现在CT增强扫描时表现为缺血供的肿瘤，肿瘤强化不如典型透明细胞癌强化明显。

　　乳头状肾细胞癌约占RCC的7％~14％。病变累及双侧肾脏和多灶性者相对多见，肿瘤多呈灰粉色，出血、坏死、囊性变多见，质地软，颗粒状，部分区域呈沙粒样外观。镜下以乳头状或小管乳头状结构为其特点，乳头核心可见泡沫状巨噬细胞和胆固醇结晶。可分为Ⅰ型：肿瘤细胞较小，胞浆稀少，细胞呈单层排列。Ⅱ型：肿瘤细胞胞浆丰富嗜酸性，瘤细胞核分级高，细胞核呈假复层排列。乳头状肾细胞癌Ⅰ型多灶性病变较Ⅱ型常见。早期的研究结果显示乳头状肾细胞癌预后好于肾透明细胞癌，其中Ⅰ型患者好于Ⅱ型。

　　3、嫌色细胞癌

　　嫌色细胞癌（chromophobe renal cell carcinoma）发病平均年龄60岁，男女发病率大致相等，无特殊的症状和体征。CT显示：瘤体常较大，增强扫描肿瘤强化不明显，内部密度均匀，多无坏死和钙化。

　　嫌色细胞癌约占RCC的4％-10％。肿瘤多为单发性实体肿瘤，无包膜但边界清楚，切面呈质地均一的褐色，可见有坏死，但出血灶少见。镜下，癌细胞大而浅染，细胞膜非常清楚，胞浆呈颗粒状，核周有空晕。

　　4、多房性囊性肾细胞癌

　　多房性囊性肾细胞癌（multilocular cystic renal cell carcinoma）的男女发病率为3∶1。B超、CT、MRI检查都可显示为多房囊性肿物，可见不均匀的间隔增厚，约20％可见囊壁或分隔钙化，增强扫描动脉期囊壁及肿瘤内分隔可见有强化。

　　多房性囊性肾细胞癌罕见。肿瘤组织边界清楚，囊腔大小不等，其内充以浆液性或血性液体。肿瘤最大直径可达10cm以上，甚至完全由囊腔构成。镜下，肿瘤呈多房囊性，囊壁衬覆透明癌细胞，在囊肿的间隔内也见有聚集的透明癌细胞。多房性囊性肾细胞癌发展缓慢，预后良好。

　　5、集合管癌

　　肾集合管癌（carcinoma of the collecting ducts of Bellini）发病年龄相对年轻，平均55岁。患者常有腹部疼痛、季肋部肿块和血尿的表现。该病诊断较困难，无典型影像学表现。由于肿物常常侵犯肾盂，故影像学上易与肾盂癌相混淆，甚至有的患者尿细胞学检查中可发现癌细胞。Bellini集合管癌约占RCC的1％-2％，诊断时多为晚期。

　　集合管癌常位于肾脏中心部位，肿瘤切面实性，灰白色，边界不规则。常由肾髓质中心扩延到肾皮质或肾门处，有些肿瘤可长入肾盂。镜下，癌细胞具有腺癌和移行细胞癌的特点，另一特点是管腔的被覆细胞呈平头鞋钉状。

　　6、肾髓质癌

　　肾髓质癌（renal medullary carcinoma）常见于患有镰状细胞性血液病的年轻人，发病年龄10-40岁，平均22岁，男女发病率为2∶1。临床表现和影像学表现与Bellini集合管癌相似。

　　肾髓质癌起源尚不清楚。常发生于肾中央部分，切面实性，灰白色，边界不清，可见坏死。镜下呈低分化的、片状分布的肿瘤，瘤细胞排列呈腺样囊性结构，瘤体内可见较多的中性粒细胞浸润，同时可见镰状红细胞。

　　7、易位性/TFE3基因融合相关性肾癌

　　易位性/TFE3基因融合相关性肾癌（renal carcinoma associated with Xp 11.2 translocations／TFE3 gene fusions）罕见，主要见于儿童和年轻人，年长者少见。形态学上最具特点的表现是由透明细胞构成的乳头状结构，遗传学检查均有染色体Xp11.2的不同的易位，所有的易位都导致TFE3基因融合。发现时多数已是进展期。

　　8、神经母细胞瘤相关性肾细胞癌

　　神经母细胞瘤相关性肾细胞癌（renal cell carcinoma associated with neuroblastoma）罕见，多是儿童肾母细胞瘤治疗后长期存活的患者，少数为同时发生神经母细胞瘤伴发肾细胞癌。男女发病率相同。肿瘤的形态表现因不同病例而异，可表现为透明细胞癌，亦可见乳头状结构。

　　9、黏液样小管状和梭形细胞癌

　　黏液样小管状和梭形细胞癌（mucinous tubular and spindle cell carcinoma）罕见，发病年龄17-82岁，平均53岁，男女发病率之比为1:4。多无特殊的症状，偶见季肋部疼痛和血尿。组织形态学上以具有黏液样小管状和梭形细胞为特点。

　　10、未分类肾细胞癌

　　为目前现有WHO组织学标准难以分类的一组肾细胞癌，具有形态的多形性及临床高侵袭性特点，预后多不佳。其发病率低，文献资料少，尚有待于更大样本的临床病理及分子遗传学研究总结。肿瘤瘤细胞均显示出多形性，部分区域排列成腺管状，滤泡状，条索状，或呈实性片状，可见梭形瘤细胞区域及瘤巨细胞。瘤细胞胞浆丰富，核仁明显。同时伴有不同程度的出血、坏死。免疫组织化学：瘤细胞均Vimentin（＋），CK、EMA、CD10、CK7部分阳性，CK20、34βE12均阴性，P53阳性率30％～70％。

　　11、播散途径

　　肿瘤逐渐生长，可直接侵入肾盂，肾盏，甚至输尿管。癌细胞穿破肾被膜，可侵犯肾上腺和肾周围脂肪组织。此外，肾细胞癌常侵入肾静脉，有的在静脉腔内形成条索向下腔静脉延伸，甚至达右心房。癌组织血管丰富，早期即可发生血路转移，最常转移到肺、骨髓和对侧肾脏。淋巴道转移常首先到肾门及主动脉旁淋巴结。