性分化和发育异常造成的一类疾病在妇科门诊中非常少见，其中一部分患者因有Y染色体而需要切除性腺。传统的手术方式是开腹探查，再行性腺切除。我们自2003年7月至2004年8月间开展了腹腔镜下行性腺切除手术共13例，效果满意，现介绍如下。

　　一、手术方法

　　1、术前准备同一般妇科腹腔镜手术。

　　2、手术步骤：

　　（1）取脐中纵行切口1厘米，置入10mm套管，于双下腹同法各置入5mm套管。（2）探查盆腔情况，寻找和辨认发育异常的性腺。发育异常的性腺基本表现为2种形态：条索状和睾丸状。条索状的性腺在盆腔内的位置相当于正常的卵巢处，多和输卵管相伴行；睾丸状性腺位于腹股沟管内或内口外。

　　（3）分解粘连，暴露游离性腺。有盆腔粘连者，必须先分解粘连，恢复正常的盆腔结构。分离时先用无损伤钳夹起欲分离的部位给予一定的张力，使粘连带紧张，再用组织剪沿透明无血管处剪开，尽量避免剪刀的尖头触及正常组织。如粘连带内有小血管，可先用双极电凝其两端，再从中间剪开，可减少出血。如果粘连附近有重要脏器如小肠、输尿管、膀胱等，慎用单极电凝，避免热能沿组织播散导致坏死。紧密的粘连不可用蛮力分解。

　　（4）切除性腺。对于条索状性腺，将其与输卵管共同提起，钳夹电凝骨盆漏斗韧带并切断，逐渐分离输卵管系膜至宫角处，电凝切断。保留子宫，以期将来能够发育，或许有做试管婴儿的可能。对于发育不全的睾丸，从腹股沟管中钳夹出牵出，直至将精索拉出，电凝并切断精索系膜、苗勒管残迹和骨盆漏斗韧带。腹股沟管内口处的破损腹膜用钛夹闭和或用可吸收线缝合，以防将来发生腹股沟疝。

　　（5）取出性腺后，仔细检查是否完整，谨防切除不完全，遗留癌变机会。

　　（6）切口缝合或用胶粘合。

　　3、术后处理和护理同一般妇科腹腔镜手术，切口缝合者术后5天拆线，粘合者不拆线。

　　二、结果

　　13例中有11例通过腹腔镜顺利切除了双侧性腺，另外2例因前次术后腹盆腔粘连严重，在腹腔镜下仅切除了一侧的性腺，另一侧不得不改开腹或在腹股沟处切除。

　　11例患者的出血量大多在5-20毫升，个别人30毫升（与分离盆腔粘连有关），平均13毫升。手术时间多在30-40分钟（有一例50分钟，做了腹腔镜和宫腔镜联合检查），平均35分钟。术后1-2天即可出院。1例对侧改开腹者手术时间75分钟，出血30毫升，4天出院。另一例对侧改在腹股沟处切除者手术时间30分钟，出血10毫升，1天出院。

　　三、讨论

　　1、手术指征

　　发育不良（如含Y染色体的原始性腺）或位置异常的睾丸（如隐睾）容易恶变发生肿瘤。恶变以生殖细胞肿瘤（无性细胞瘤和精母细胞瘤）、性母细胞瘤和支持细胞瘤为主，其他恶性肿瘤如内胚窦瘤、胚胎癌和绒癌等少见。因此，切除性腺应同时具备以下3条：（1）染色体检查证明含有Y染色体或Y染色体的片段；（2）性腺位于腹腔或腹股沟内；（3）性腺无法发挥内分泌及生育功能。

　　2、腹腔镜手术下如何辨认异常性腺

　　（1）术前的诊断和评估十分重要。结合查体、B超、性激素水平和染色体检查，一般可以明确诊断，对性腺的位置和形态有比较明确的概念。查体特别注意有无腹股沟处的可移动的包块，外阴和阴道的发育情况，盆腔有无子宫；B超下注意腹股沟处有无睾丸样回声，膀胱附近是否存在一个较小子宫样器官，双附件区是否看见异常的小包块等。性激素水平测定有助于了解性腺有无功能，或人体对激素有无应答。染色体检查帮助确定其真正性别。

　　（2）术中仔细寻找异常性腺的可能藏身之地。如果术前考虑睾丸，则重点寻找腹股沟管内口处，尝试牵拉通入其内的韧带，往往能够成功。如果考虑为条索状性腺，则仔细寻找纤细的输卵管和发育不全的始基子宫，与输卵管平行相伴的鱼白色细条索很可能就是异常的性腺。

　　3、腹腔镜手术的利弊

　　腹腔镜手术最突出的优势是微创，病人恢复快，痛苦小。腹腔镜下探查较开腹更具优势，因为放大了图象，腹腔镜下寻找性腺更加清晰准确。腹腔镜下探查的范围涉及全腹腔，这样，还避免了开腹手术扩大探查范围时需扩大切口的弊端。

　　腹腔镜下对于一般的粘连分解均可以胜任，但是对于广泛、紧密的粘连，则风险很大。这与腹腔镜手术的固有特点相关：高度器械依赖性和术者技巧依赖性。我们有1例病人改开腹，一例改腹股沟处切入，均为此因。微创的手术如果被不恰当地使用，有可能会导致巨创[2]。