4 、痤疮的局部治疗

　　4.1、外用药物

　　4.1.1 外用维A酸类药物 具有调节表皮角质形成细胞分化、改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺及抗炎的作用，还具有控制痤疮炎症后色素沉着和改善痤疮瘢痕等功效,和抗炎抗菌药物联合使用可以增加相关药物的皮肤渗透性。外用维A酸类药物是轻度痤疮的单独一线用药，中度痤疮的联合用药以及痤疮维持治疗的首选药物。目前常用的外用维A酸类药物包括第一代维A酸类药物如0.025％~0.1％全反式维A酸霜或凝胶和异维A酸凝胶，第三代维A酸类药物如0.1％阿达帕林凝胶。阿达帕林在耐受性和安全性上优于全反式维A酸和异维A酸,对非炎症性皮损疗效优于全反式维A酸,可以作为外用维A酸类药物治疗痤疮的一线选择药物。外用维A酸类药物常会出现轻度皮肤刺激反应，如局部红斑、脱屑，出现紧绷 和烧灼感,但随着使用时间延长可逐渐消失。建议低浓度或小范围使用，每晚1次,避光。

　　4.1.2 过氧化苯甲酰 为过氧化物,外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛的作用。可配制成2.5％、5％和10％不同浓度的洗剂、乳剂或凝胶，少数敏感皮肤会出现轻度刺激反应，建议敏感性皮肤从低浓度及小范围开始试用。过氧化苯甲酰可以减少痤疮丙酸杆菌耐药的发生，如患者能耐受，可作为炎性痤疮的首选外用抗菌药物之一。本药可以单独使用，也可联合外用维A酸类药物或外用抗生素。

　　4.1.3 外用抗生素 常用的外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯洁霉素等，用乙醇或丙二醇配制，浓度为1％~2％,疗效较好。1％氯林可霉素磷酸酯溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液,适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。近年来发现外用夫西地酸乳膏对痤疮丙酸杆菌有较好的杀灭作用及抗炎活性,且与其他抗生素无交叉耐药性,也可作为外用抗生素用于痤疮治疗的选择之一。由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药,故不推荐单独使用，建议和过氧化苯甲酰或外用维A酸类药物联合应用。

　　4.1.4 二硫化硒 2.5％二硫化硒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用，可降低皮肤游离脂肪酸含量。用法为洁净皮肤后,将药液略加稀释均匀地涂布于脂溢显著的部位,3~5 min后用清水清洗。

　　4.1.5 其他外用药物 5％~10％硫磺洗剂和5％~10％的水杨酸乳膏或凝胶具有抑制痤疮丙酸杆菌和轻微剥脱及抗菌作用，可用于痤疮治疗。外用抗菌、抗炎药物用法一般建议点涂于皮损处,而外用维A酸类药物由于具有抗微粉刺作用，建议在皮损处及痤疮好发部 位同时应用。疗程通常需8~12周或更长。

　　4.2、化学疗法

　　果酸作为化学疗法在痤疮治疗中已获得了肯定的效果。果酸广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子结构简单，分子量小，无毒无臭，渗透性强且作用安全。其作用机制是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘着性，加速表皮细胞脱落与更新，调节皮脂腺的分泌，同时刺激真皮胶原合成，黏多糖 增加及促进组织修复。治疗方案:应用浓度20％、35％、50％、70％的甘醇酸(又名羟基乙酸,来源于甘蔗)治疗痤疮,视患者耐受程度递增果酸浓度或停留时间。每 2~4周治疗1次,4次为1个疗程,增加治疗次数可提高疗效。对炎性皮损和非炎性皮损均有效。果酸治疗后局部可出现淡红斑、白霜、肿胀、刺痛、烧灼感等,均 可在3~5 d内恢复，如出现炎症后色素沉着则需3~6 个月恢复。治疗间期注意防晒。

　　4.3、物理治疗

　　光动力疗法(PDT):外用5-氨基酮戊酸(AlA)富集于毛囊皮脂腺单位，经过血红素合成途径代谢生成光敏物质原卟啉IX，经红光或蓝光照射后，产生单态氧，作用于皮脂腺，造成皮脂腺 缩，抑制皮脂分泌，直接杀灭痤疮丙酸杆菌等病 生物，改善毛囊口角质形成细胞的过度角化和毛 脂腺开口的阻塞，促进皮损愈合，预防或减少痤疮瘢 痕。适应证：Ⅲ级和IV级痤疮,特别是伴有脂肪肝、肝 功能损害或高脂血症的痤疮患者。术后需避光4 h 以免产生光毒反应。轻、中度皮损患者可直接使 LED蓝光或红光进行治疗。

　　激光疗法：多种近红外波长的激光，如1320nm 激光、1450 nm激光和1550 nm激光常用于治疗痤疮炎症性皮损，根据皮损炎症程度选择适当的能量密度及脉宽，4~8个治疗周期，每次间隔2~4周。强脉冲光和脉冲染料激光有助于炎症性痤疮后期红色印痕消退。非剥脱性点阵激光(440nm激光、1540 nm激光 和 1550 nm 激光)和剥脱性点阵激光2940nm 激光、10600 nm激光)对于痤疮瘢痕有一定程度的改善。临床应用时建议选择小光斑、较低能量和低点阵密度多次治疗为宜。

　　4.4、其他治疗

　　粉刺清除术：可在外用药物的同时，选择粉刺挤压器挤出粉刺。挤压时，注意无菌操作，并应注意挤压的力度和方向，用力不当，可致皮脂腺囊破裂,导致炎性丘疹发生。

　　囊肿内注射：对于严重的囊肿型痤疮，在药物治疗的同时，配合醋酸曲安奈德混悬剂+1％利多卡因爸啄谧⑸淇墒共∏檠杆倩航猓1~2周治疗1次。多次注射时需预防局部皮肤萎缩及继发细菌性感染。