四、抑郁症的治疗

抑郁症是一种治疗效果较好，预后也不错的情绪障碍，因此即使你被确诊为抑郁症，也不必过分担心。北京中医药大学东直门医院心理门诊赵振海

治疗通常包括中西药物治疗、心理治疗以及物理治疗。

治疗目标：

① 提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，

② 临床症状尽可能治愈，但不过分追求症状的完全消失

③ 恢复社会功能，提高生存质量。

④ 预防复发。

（一） 药物治疗原则：

1. 足量: 如果服用的药物剂量不够，就会使药物起效慢，疗效差。一般来说，说明书介绍的常用药量就是治疗量，具体到每个患者，要有精神科医生根据患者服药后的反应、表现来判断是否足量。

2. 足疗程：也就是说服的药量够了，服用的时间也要够，时间不够的话疗效也会不好。一般来说充足药量服用6-12周后再评估疗效，比较客观和准确，根据疗效再决定下一步的治疗，是继续服用还是换药还是合并用药。

3. 个体化原则：是指每一个患者对药物的疗效和副作用都不一样，会有较大的差异。可能我吃这个药疗效好，没啥副作用，而你吃这个药效果差副作用大。我会根据病人服药后的具体情况来调整药量和服用的时间，这就是个体化原则。

注意：服药的常见问题就是服用的量不够、时间不足就调药、服药时间不够、维持时间不够、过分担心药物副作用而自行停药减药。

4. 坚持服药原则：由于抑郁症是一种常见的，容易复发的情感疾病，如果不给药物干预，不坚持服抗抑郁药的话，大部分的患者有可能会复发，只有10-20％左右的抑郁症患者一生只得一次，以后不会复发。所以为了让每一位患者尽量少复发，不复发，长期的药物维持治疗必不可少，对于防止抑郁复发有着极其重要的作用。        

一般来说第一次得病痊愈后系统服药一年以上，患病两次要服药2-3年以上，患病三次及以上的患者要长期服药，这个服药的时间仅供大家参考，最近有观点认为复发的患者服药时间不需要那么长时间服药，具体到每一位患者如何服药、服啥药物、服多久的药物，精神科医生要根据患者的具体情况再具体确定服药的时间。

5. 单一用药为主，必要时联合用药原则：

单一和联合是指同一类药物之间，一般情况下使用抗抑郁药物是单一药物治疗，这是首选，但是难治性抑郁症可以联合药物治疗，或者抑郁症状很重的话，也可以药物之间联合治疗，比如：度洛西汀联合艾司西酞普兰，或者艾司西酞普兰联合米氮平，或者度洛西汀联合安非他酮，联合多是不同药理学作用的药物之间联合，同类药物一般不联合，我只有难治性强迫症可能会选择同类药物联合，很少这样。

6. 疗效不好的调整思路：

药效不好，请检查诊断是否有误，是否有躯体疾病等器质性因素干扰了治疗，请做相关检查排除器质性疾病，一般来说药物的调整思路是换药、加量或者联合。

7. 我思考为啥有的患者不会复发？

我观察了一下长时间不复发的患者，除了对治疗依从性好以外，他们还有一个共同点：就是都有一个好的性格，自信、乐观开朗、胆子大、独立自主性强，我个人认为性格原因可能是不复发的最重要因素。

（二） 抗抑郁药物副作用：

一般来说临床常用的抗抑郁药物不良反应较少而轻微，常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍、镇静、倦睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加、头痛或偏头痛。

通常药物不良反应和开始服用以及经常服用的剂量、服用的方法、药物的种类有关系，也和个体因素紧密相关，大多数不良反应在服药后的1-2周消失。

如何把药物不良反应降到最低？个人经验：开始服药剂量要小，如赛乐特开始服用5或者10mg，也就是开始服0.25-0.5片，加药不必过快，及时处理不良反应：如服用安定类药物抗焦虑，如果病情较重的话那就可以加的快一点，病情不严重就可以加的慢一点。

千万

不要被说明书列的一堆副作用吓到，不少患者以为只要用了这种药，说明书上标列的不良反应就一定会出现，因此，许多药都不敢用，结果延误了疾病的治疗，其实常用的抗抑郁药物不良反应发生率并不是很高，大多数的不良反应不重，尤其是严重副作用其实很少见，如果您一旦发生不良反应，请咨询医生，在医生指导下调整，一般不良反应都会解决的。如果您既往已经发生过某些不良反应，在就诊时也一定要告诉医生，我们会有针对性的处理。

(三) 临床心得：

在介绍治疗心得之前，先说一下抑郁症患者的大脑发生了哪些生物学改变：研究表明，患者大脑的神经递质失衡了，大脑也是讲和谐的，失衡主要有：

1. 5-羟色胺（5-HT）功能不足

2. 去肾上腺素 (NE) 功能不足

3. 多巴胺 (DA) 功能不足

4. 其他递质功能异常

可以说抑郁症是大脑发生了神经生物学改变的疾病，它的发病是有生物学基础的，物质决定意识，大脑神经的生物学改变与抑郁症发病紧密相关，抑郁症不是思想问题，也不是意志不坚定，就像感冒一样，它是情绪上感冒了。

我根据自己的临床经验，简单介绍一下目前临床常用的一些药物，一些不常用的药物就不介绍了。

1、5-HT再摄取抑制剂（SSRI类抗抑郁药物）：

①氟伏沙明 (商品名兰释)

第一个上市的SSRI类抗抑郁药物，有助眠的作用，作用于褪黑素系统，对伴有失眠的抑郁症患者较适合，治疗强迫症效果好，难治性强迫症以及儿童强迫症的首选药。

② 帕罗西汀（商品名赛乐特，乐友）

它是各种焦虑症的首选药物，对焦虑的效果好，对伴有明显焦虑的抑郁症是首选的，对恐怖症，强迫症疗效也很好，是社交焦虑症的首选药。常用剂量每日20-60mg。应用的一点体会：开始服用赛乐特时，先吃0.25-0.5片，吃几天后再加到0.5-1片。如果停药的话，慢慢减量，不可一下子停用赛乐特。个别患者服药后有一定的镇静作用，可以放到晚上服药，一般是早上服药；个别患者会出现一过性的高血压，高血压患者需要监测血压。这个药物治疗抑郁、焦虑效果很好，可以用卓越来形容，只是副作用稍大一些，使用需要技巧。     

③ 舍曲林（商品名左洛复，乐元）

    儿童抑郁症的首选药，副作用偏小，对老年抑郁症，伴有心脏疾病的抑郁症比较适合。常用剂量每日100-200mg，治疗强迫症也较好。

④ 西酞普兰和艾司西酞普兰（商品名喜普妙，来士普，百洛特等）

 这俩药是双胞胎，但是差异很大，共同点是副作用少，是老年抑郁症和伴有躯体疾病的抑郁症的首选药。西酞普兰的常用剂量每日20-60mg，艾司西酞普兰的常用剂量每日10-20mg，艾司西酞普兰药效更好，药理学研究它的药效是西酞普兰的数十倍，不过它可能对一小部分患者有明显困倦的副作用，艾司西酞普兰效果不错，副作用几乎是最小的，这个药我临床使用较多。

⑤氟西汀（商品名百忧解，奥麦伦）

进食障碍（贪食症、厌食症）的首选药，对少动少语等阻滞性比较明显的抑郁症效果较好，对强迫症的疗效也较好。常用剂量每日20-60mg。

     一般认为服用了一种5-HT再摄取抑制剂疗效不好的话，换用另外一种5-HT再摄取抑制剂仍然会有疗效。这五种药物尽管属于同一类药物，但实际上还是各有各的特点，俗话说龙生九子子子不同，药物也是一样。

2、NE/5-HT再摄取抑制剂（SNRI类抗抑郁药物）

 ① 文拉法新：(商品名怡诺思，博乐欣等)

 对于重性抑郁疗效较好，对于躯体不适主诉较多的抑郁症也是首选的，作为双受体作用的药物，疗效好是它的特点。常用剂量每日75-225mg。

 ② 度洛西丁（商品名欣百达，奥思平等）

疗效不错，对于迟滞性抑郁，伴有疼痛明显以及躯体不适主诉较多得抑郁症是首选的药物。抗焦虑效果也不错。常用剂量30-60mg。我用这个药比较多，临床实践疗效卓越。度洛西汀联合SSRI类药物治疗难治性抑郁症是我的主要思路。

3、NE及特异性5-HT受体拮抗药（NaSSA）

米氮平和米安色林片

这两个药有血缘关系，米氮平是在米安色林的基础上研发出来的，作用于神经细胞突触前膜的α受体，从而提高5-HT以及NE的释放，提高5-HT以及NE神经的功能，有抗抑郁、催眠的作用，尤其适合夜眠不好的患者，常和5-HT再摄取抑制剂合用用来治疗难治性抑郁。我用的不多这个药物，有研究认为联合SSRI类药物使用，抗抑郁效果较好。

4. DA/NE 再摄取阻断剂 (NDRI)

安非他酮

这个药是NE/ DA再摄取阻断剂，提高中枢的DA以及NE的功能，是双相障碍抑郁相的首选药，不容易诱发躁狂，也可以与SSRI类药物连用，治疗难治性抗抑郁。安非他酮可以用来戒烟，缓解戒烟的戒断症状，联合安非他酮治疗难治性抑郁症是我的一条思路。

5. 三环类药物（TCA）

常用的药物有阿米替林，麦普替林，多塞平，氯米帕明等

老药，价廉是其优点，副作用偏大是它的缺点，但是疗效不差，对于经济条件不好的患者也是选择之一。尤其是阿米替林，可以说是抗抑郁药物中疗效最好的抗抑郁药之一了。

 6. NE再摄取抑制剂（NRI）

瑞波西汀

瑞波西汀为选择性去甲肾上腺素（NE）重摄取抑制剂，通过对NE再摄取的选择性阻滞，提高中枢NE神经的活性，从而改善患者的情绪。一般认为对兴趣减退等NE缺乏的症状效果较好，单用该药抗抑郁效果可能不是很强，因为抑郁症和5-HT的关系似乎更紧密，联合瑞波西汀治疗难治性抑郁症是我的一个思路。

7. 增效剂：

对于双相抑郁以及难治性抑郁，还有失眠严重、焦虑明显情绪明显不稳的抑郁症患者，有时会合用奥氮平、喹硫平等抗精神病药，它们同时也是情感稳定剂，可以起到增加抗抑郁疗效的作用，会对病情恢复有很大的帮助。因为抑郁症、精神分裂症都是神经递质的均衡被破坏，几乎所有的精神疾病都和DA、5-HT、NE的失衡关系密切，增效剂有时会有很神奇的效果。

8．中医药治疗：

中医认为抑郁症属于郁证，我查阅了大量文献，大家一般认为抑郁症的主要病症是肝郁，也有学者认为是肾虚、肺气虚等，治疗多采用疏肝理气，健脾补肾之法治疗，常用的方剂逍遥散、柴胡舒肝散等，针灸亦有疗效。

我的经验是：中医配合西医治疗抑郁症，确实能够提高疗效、改善治疗依从性，我会继续总结经验，探索更好的中西医结合治疗。

 对于每一位患者来说，选用什么药，要根据患者发病的次数，症状的特点，既往服药治疗的情况，经济条件，年龄等等综合考虑，要在精神科医生的指导下用药。

（四）抑郁症药物治疗的不足:

一次抑郁发作的药物治疗期分为：急性期治疗（6-8周）、巩固期治疗（12周）、维持期治疗（6-12个月）。

药物治疗的不足：急性期痊愈率还是不太高，起效时间还是不够快。巩固期往往有残留症状，维持期患者治疗依从性不好，随意停药、减药，复发率较高。

对策：我的临床实践和资料表明药物治疗联合心理治疗对提高疗效、改善治疗依从性是有很大优势的，在抑郁症的整个病程治疗中，药物联合心理治疗是非常重要，不但早期提高痊愈率，消除巩固期残留症状，还能改善治疗依从性，大幅降低患者的复发率。

（五）谈一下我对联合用药的观点：

抗抑郁药物的有效率大约在60-80％。

中医讲究药物组合，讲究君臣佐使搭配使用，起到增效互补的作用，而抗抑郁药物治疗提倡单药治疗，主要是考虑的抑郁症具体发病机制不明，联合用药可能副作用增大，不好判断是谁起到治疗作用等原因。当患者治疗有困难时，药物可以考虑联合使用，我的实践表明联合用药治疗难治性抑郁症、重性抑郁症会有很好的效果，中医的学习使我对药物的联合使用有了更深的认识和体会。

 五、电休克治疗：

在1950年代初，第一个抗精神病药物氯丙嗪、第一个抗抑郁药物异丙肼用于临床治疗之前，精神疾病患者曾经使用过多种非药物治疗方法，如：电休克治疗、胰岛素昏迷疗法、发烧疗法等等，这些非药物治疗是从1930年代开始使用，大部分疗法都被证明无效而淘汰，到现在唯一还在临床使用的，被证明疗效卓越的非药物治疗就是电休克治疗。

电休克治疗(ECT)其原理迄今仍未阐明，ECT方法是把电极放在头的两颞部位，通以0.1-0.3秒的小电流的直流电，刺激脑组织，起到治疗作用。与此同时，全身肌肉抽搐十数秒，就像一次癫痫发作那样，缺点个别患者会有骨折的副作用。

目前常用的是无抽搐电休克治疗（MECT）:大脑通电之前，先给患者静脉注射麻醉药和肌肉松弛药物，让患者处于睡眠之中，不会发生抽搐。骨折是不会发生了，价格也是偏贵，做一次大约要花数百元。

电休克治疗不会对大脑造成器质性损害，患精神疾病是因为脑细胞之间信息传递乱套了，好比是大脑这个硬盘死机了，电休克好比就是给大脑这个硬盘来了一次格式化，于是脑细胞们就能正常工作了，只是我的一种比喻。

    什么样的患者要做电休克治疗:

1、抑郁症患者，尤其是伴有严重自杀观念的患者，首选电休克治疗，对缓解自杀观念极其有效。

2、木僵状态的患者，拒食的患者，严重兴奋躁动的患者，电休克也是很好的选择。

3、难治性的精神分裂症，可以尝试电休克。

电休克治疗的注意事项：

1、做电休克之前，要由医生评估患者病情，签署知情同意书，化验血常规；血电解质：K,Na,Cl；心电图；脑电图，拍个胸片。

2、做电休克前一天晚上开始就要禁食水，直到做完电休克治疗。

电休克的副作用：

1、最常见的是近记忆减退，会忘记最近发生的事，这种记忆障碍大多是可逆的，一般会在数周内恢复，大家不用担心，即使不能恢复也没有关系，发病的记忆也不是啥美好回忆，忘了就忘了吧。

2. 头疼，恶心，呕吐等，不需特殊处理，严重的对症处理就行了。

如何做电休克治疗？

1、一般8-12次电休克治疗为一个疗程，开始每周做3-5次，然后每周2-3次，再减为每周1-2次。

2、电休克不会对大脑造成器质性的伤害，大家不必担心。

3. 电休克治疗可以作为难治性抑郁症、反复发作性抑郁症、快速循环性抑郁症的预防性治疗使用。

   顺便提一下脑外科手术治疗精神疾病，目前来看脑外科手术治疗精神疾病，不成熟，不肯定，可能还会带来一些严重副作用，建议大家目前还是不要考虑脑外科手术治疗精神疾病吧，卫生部已经严禁外科手术治疗精神分裂症等精神疾病，只有军队医院似乎还可以做这种手术。

六、心理治疗

    心理治疗，听上去很神秘，下面讲一下什么是心理治疗吧。

1、“心理治疗关系是一种特殊的人际关系和人际互动”

“心理治疗就是利用关系克服阻力”， 临床医师通过言语或非言语交谈建立起与患者的良好医患关系，应用有关心理学和医学的知识指导和帮助患者克服和纠正不良的生活方式、行为习惯、情绪障碍、认知偏见以及适应问题。心理咨询的对象更倾向于有苦恼的普通人，而心理治疗的目标是异常程度更高的心理障碍。心理治疗和咨询是帮助你了解自己、接纳自己、发展自己的过程，在西方的心理治疗过程中，心理医生处于次要地位，不是直接帮你出主意、想办法；而是帮助你找到苦恼更深层面的原因，你自己才是心理治疗的主角，只有你自己意识到了问题所在，有了新的看问题的角度和解决问题的方式，并且付诸行动，心理咨询和治疗才会起效。也就是说，心理医生不是最主要的，主要的是患者你自己，你才是最主要的“医生”,把从心理治疗后获得的感受、认识，体验到的新态度带到自己的生活中去，并且自己主动去改变，此时心理治疗就发挥出了他的作用。

我个人认为，药物治疗和心理治疗是帮助抑郁症患者康复的左膀右臂，药物治疗、心理治疗都非常重要，使患者康复的主力军。

    2、好的心理治疗：

1）你说得多，心理治疗师说的少，你的感受能够充分地表达出来。   

2）心理治疗师直接讲道理少，多是启发和引导，经过有效的咨询，你会感觉理解扩宽了，能够跳出原来的思维模式看问题了，

3）要想心理治疗效果好，关键是你要主动改变自己，主动咨询和治疗，

4）好的心理治疗师，他不是说教，而是和你探讨，启发你，引导你。

5） 一般心理治疗不可能是做几次就会有很好的效果，一般要做很多次才会有好的效果。

常用的心理治疗方法包括支持性心理治疗、认知行为治疗、人际治疗、婚姻和家庭治疗、精神动力学治疗等，其中认知行为治疗对抑郁发作的疗效已经得到公认。

  3. 那么，找什么人做心理治疗最合适呢？

1）精神科医生  有一部分精神科医生的特长就是心理治疗，找这部分精神科医生做心理治疗最合适。

2）临床心理学工作者  比如医院的心理治疗师等掌握临床心理学知识的人。

心理治疗适于急性期无消极观念的轻中度抑郁症、以及各类抑郁症急性期症状控制后的巩固和维持治疗，可以与药物治疗同时进行。心理治疗要求患者有一定的理解领悟能力，能够持之以恒，在一定程度上能够忍受治疗过程中症状带来的痛苦，其实不是任何人都适合，但若能坚持会增加心理健康和社会适应能力，有效的预防抑郁症的复燃复发。心理咨询师也是一个选择，可以找他们进行咨询。

4、中医心理治疗抑郁症：

中医心理学是以中医的理论和实践为基础，结合现代心理学的知识，研究中国人的心理现象、心理疾病的规律以及治疗的一门科学，是中西医结合产生的学科，我的导师中国中医科学院广安门医院汪卫东教授采用中医心理疗法(TIP疗法)治疗抑郁症取得了较好疗效，TIP疗法是本土化的心理疗法，称为低阻抗意念导入疗法，它是把中医传统气功疗法与西方的催眠疗法和认知疗法进行结合，通过言语的和行为的诱导，使被治疗者进入催眠状态（某种从清醒到睡眠这个过程的中间状态），将治疗者根据某种治疗需要构成的由言语的和行为信息组成的“理念、观念”（包括古今中外各种心理治疗方法和技术）导入给被治疗者，影响到被治疗者的记忆和内隐认知，使患者得到心理治疗和心理康复作用的治疗方法。   

TIP疗法结合我们自己研发的忆溯性人格问卷，独特的优势是可以发现患者成长过程中的人格问题，在治疗中让抑郁症患者的缺陷人格进行再成长，从而重塑人格，改善抑郁症患者的人格易感性，提高抑郁症患者的治疗依从性，降低复发率，有可能从根本上改善抑郁症的预后，这一疗法也符合中医治病必求于本的特点。

TIP心理治疗的重点是人格再成长，提高我们应对挫折、压力的能力，健全个性，培养爱好，适度宣泄压力，劳逸结合，完善不良性格，是保持个体身心健康的的根本。我的老师汪卫东教授认为以下各商是治疗的重点内容：

“胆商”：独立、自主意识、自信 、大胆；

“逆商”：应对压力、困难、承受挫折与批评的能力；

“情商”：人际交往、情感的培养；

“德商”：尊重、宽容、诚实、礼貌等道德品质的培养 ；

“智商”：逻辑思维、学习兴趣的培养.

对于成年人，要能意识到自己的不足，并加以完善，以便更好的适应环境和社会。做到“闻过则喜”、“有则改之，无则加勉”，让自己的以上各商都得到发展：

七、抑郁症的预后

     抑郁症的预后往往较好，经过治疗后，绝大多数患者会得到康复，恢复往日笑容，需要特别注意的是：症状缓解后，建议遵医嘱长期服药，不可随意停药、减药，停药以及加减药量请咨询精神科医生，千万不要自行调整药物治疗方案，以免加重病情。

总结一下：

1、抑郁症是最常见的情绪障碍，它可预防、可治疗、预后好。大家要消除偏见，正视抑郁症-情绪的感冒而已，患者要积极求医，积极治疗，家属和大众关爱患者、鼓励患者。

2、抑郁症需要在精神科医生的指导下服药治疗，症状缓解后还需要坚持服用一段时间的药物，不可自行停药，配合心理治疗，对于抑郁症的康复，效果更好。各种抗抑郁药物都有自己的特点以及首选适应症，请务必系统治疗、规范治疗。

    3、我的实践来看，健全的性格是抑郁症预后好、不复发的最重要原因之一，通过中医心理治疗（TIP疗法），完善性格，可以防止抑郁症复发。药物联合心理治疗，中西医结合治疗抑郁症，是提高抑郁症疗效和预后的关键。

4、建议广大患者多学习各种精神卫生常识，做到患病后早发现、早诊断、早治疗，对于减少病痛，意义重大。

   最后想说，抑郁症一点也不可怕，它可治、可防、可控，就是一种情绪上的感冒，没啥大不了得，怕的是患者和家属回避疾病，不听医生的意见，不配合治疗，不承认有病，要想恢复正常就是比较满烦的一件事情了。

  至于每一位患者服用哪种药物合适，则要考虑到患者的病情，既往用药经历及服药后的效果，患者对药物的耐受情况，副作用情况，还要考虑到患者的经济情况，综合考虑后做出决定，然后再随访患者，随时调整治疗方案，使患者逐步走向康复，让笑容绽放在每一位家庭成员的脸上，

   我作为一名医生，心中会充满无限的自豪和幸福。