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作者
一、强迫症概述
在谈强迫症之前，先谈一下强迫现象：几乎所有的人可能都经历过强迫现象：比如有时会有一首歌老在脑海里响起，或者出门后总在担心屋门是否忘记锁了?煤气是不是没关好?甚至会因此回家检查。儿童、少年也会出现强迫现象，比如儿童在马路上行走时，走4步必须跳1步才能继续向前走等,可以说人人都可能会有强迫现象，一般来说这种强迫现象程度轻微，持续时间短，不引起严重焦虑等情绪障碍的话，是一种正常的表现。北京中医药大学东直门医院心理门诊赵振海
那什么是强迫症呢?强迫症是一组以强迫症状(主要包括强迫观念和强迫行为)为主要临床表现的神经症。强迫症在临床上并不少见，美国的一项调查显示强迫症患病率大约为1％，也有文献报道终身患病率为0.8-3％;1982年我国曾经做过一次12个地区的调查，结果显示强迫症的患病率为千分之0.3，实际上，这个数字远远低于实际的患病率。从临床经验来看强迫症的病例数比抑郁症要少不少，我结合自己的临床实践，估计国内的强迫症患病率约为千分之5到10，大约有500-1000万。80％的强迫症在25岁以前发病，平均发病年龄19-29岁，男性比女性多。
强迫症在临床工作中是一个难点，也是一个重点，为什么呢?因为虽然从精神疾病的分类中看，强迫症是神经症的一种，属于轻的精神疾病，但实际上，强迫症的治疗可能比抑郁症、焦虑症都要困难一些，可以把强迫症分为轻度强迫症和重度强迫症，轻度强迫症治疗起来相对容易一些，疗效较好;但是重度强迫症的症状改善可能比较慢，服药剂量一般也偏大，如果得不到及时、正确的诊断和治疗，重度强迫症对患者正常的生活和工作影响较大，给患者及其家庭都带来较大的痛苦和负担。我曾经见过一位患者洗手要洗3-4小时，手都被洗破了;还有一位患者出门前要反复检查，3个小时都出不去门，为此就整日不出门。可以说强迫症患者非常痛苦，因患强迫症而造成无法工作的患者并不少见，因此我们要高度重视强迫症的治疗。
为什么会得强迫症呢?目前病因尚不明确，但有大量研究表明，焦虑症与遗传因素、个性特点、不良事件、应激因素等均有关系，尤其与患者的个性特点紧密相关，比如：过分追求完美、犹豫不决、谨小慎微、固执等，具备这些不良个性特征容易患强迫症。从临床经验来看，父母的家庭教育缺失：如过分溺爱或者过分严厉，造成患者过分依赖他人，独立性、自主意识、自信、大胆这些优秀品质的缺失可能是强迫症最重要的发病原因，也是影响治疗和预后的最关键因素。;
研究表明强迫症患者的神经-内分泌系统功能紊乱，造成神经递质失衡，从而出现各种强迫症状。我们的大脑之所以能够实现各种生理功能，主要是通过各种不同神经递质的传递来实现，神经递质就好比是邮差，不同的邮差传递不同的信息，发挥着各种不同的生理功能。研究发现强迫症患者体内往往会有5-HT(5-羟色胺)、DA(多巴胺)、
Sigma(西格玛)受体以及中枢谷氨酸能神经元功能障碍，而抗强迫药可使失衡的神经递质趋向正常，从而使强迫症状改善。
二、强迫症的表现
强迫症状一般包括：
① 强迫观念 患者反复思考一些想法，比 如怀疑、回忆、穷思竭虑等;
② 强迫行为 患者反复做一些没有必要的行为，如反复检查、反复洗手、反复计数以及仪式性动作等等。
强迫和焦虑就像一对双胞胎一样，强迫症患者往往会有明显的焦虑症状。
强迫症状一般具有以下特征：
1.
患者明知强迫症状不对但无法控制，因为一旦控制不去做，就会出现紧张，心慌等严重的焦虑表现，为了避免焦虑的发生，患者只好去想、去做。这个特点称之为有意识的自我强迫和反强迫。
2. 患者能够意识到这种强迫的意识和冲动来自于自我，而不是来自于外界，是自己的想法。
新得病的强迫症患者一般都会有明显的有意识的自我强迫和反强迫;如果患者患病时间较长，那么他可能已经适应了这种强迫症状，因此自我的强迫和反强迫变得不那么强烈。这是诊断强迫症的关健点。因为从临床上看的话，有一些不典型的强迫症患者，发病一段时间后出现了精神病性的症状，诊断可能会因此被误改为精神分裂症。因此，及时识别强迫症状的特点，并加以合理的药物治疗，对患者的预后有很大的帮助。
还有一种广义的强迫障碍介绍给大家了解一下，叫做强迫谱系障碍，这一类的疾病具有类似的特点：表现为反复出现的观念和/或行为，症状反复出现而且难以控制。包括：强迫型人格障碍，躯体变形障碍，疑病症，人格解体，进食障碍，冲动控制障碍，冲动控制障碍(拔毛癖)，成瘾行为(病理性赌博、强迫性性行为强迫性购物、网络成瘾)
三、强迫症的诊断
诊断典型强迫症并不是一件很困难的事情，精神科医生诊断强迫症的主要依据有：家属提供的患者病史(患病的时间、不好的表现等)、精神检查(通过和患者交谈得出检查结果)、体格检查、量表测查、实验室的辅助检查等。临床上常用的强迫量表是耶鲁布朗强迫量表，通过量表得分的多少来判断病情的严重和好转程度。(详见附表)
但是临床上经常会遇到不典型强迫症，通过多年的临床体会，不典型强迫症有可能是精神分裂症的早期表现，也可能是抑郁症等情感障碍的早期表现，也可能是强迫症的早期表现，需要家属密切观察病情变化，及时就诊，和医生保持密切联系，及时诊断，及时治疗。
四、 强迫症的药物治疗
一旦确诊强迫症，治疗上要考虑药物治疗和心理治疗，虽然强迫症的发病原因至今尚不明确，但是有研究表明患者脑内神经递质失衡是造成其发病的重要原因，包括：
① 5-HT功能障碍：可能是功能不足
② DA功能障碍：可能是功能亢进;
③ Sigma-1受体不足;
④ 谷氨酸功能障碍：可能是功能亢进等。抗强迫药物就是针对这几个环节
发挥作用来治疗强迫症的。
目前的抗强迫药物都是抗抑郁药，而抗抑郁药物往往也可以治疗焦虑，有些抗精神病药也可以治疗抑郁、强迫，因为这些药物都可以作用于大脑的5-HT、DA等多种神经递质，而这些神经递质和强迫症、抑郁症、焦虑症的发生均有密切的关系。这样一说可能大家就好理解为什么抗抑郁药可以治疗强迫症，抗精神病药也可以用来治疗强迫症了吧，就目前的现状来看，抗强迫药物对治疗强迫症还是有着比较好的疗效。
(一)抗强迫药物治疗的原则
1. 长期原则
足量抗强迫药物治疗至少要3-6个月，有些病人则需要更长的时间才能视为一个疗程结束，才能进行疗效评估。不能服用1-2个月就评估疗效，决定换药。因为强迫症的治疗起效比较慢，和抑郁症不同，抑郁症服药2个月就可以评估疗效，调整治疗方案了，强迫症至少要3-6个月才行。
2. 足量原则
抗强迫药物治疗的剂量一般都比较大，有时甚至是说明书上所说的最高剂量。这是因为低剂量治疗疗效往往很不好，因此要应用较大剂量。当然每一位患者情况不同，具体用药剂量要具体分析具体确定，但是一般来说，抗强迫治疗的药物剂量是偏大的。
3. 维持时间要长
最大剂量的抗强迫药物取得较好疗效时，一般建议维持这个剂量6-12个月左右，再考虑减量维持2-3年。
(二)强迫症的一线药物治疗
首选的药物有：SSRI类的药物(5-HT再摄取抑制剂)：
① 兰释(氟伏沙明);
② 赛乐特(帕罗西汀);
③ 百忧解(氟西汀);
④ 左洛复(舍曲林)
这4种药物是一线药物，临床实践证明这4种药物疗效比较好。
这类药物的药理特点是增加脑内中枢神经系统的5-HT的浓度，从而起到抗强迫、抗抑郁和抗焦虑作用。
分别说一下这几个药物：
1. 兰释(氟伏沙明)：治疗强迫症的常用药量是150-300mg/天，可以晚上一次服用，也可以分午晚两次服用，这个药有一定的镇静安眠作用，是唯一推荐晚上服用的SSRI类药物。虽然SSRI类药物有5种，但是这几种药物在疗效上是各不相同的，兰释我在强迫症的治疗中应用的比较多，个人体会抗强迫效果还是不错的，对难治性强迫症也有比较好的效果，跟这个药对Sigma(西格玛)受体作用较强有关系。另外，兰释也是儿童强迫症的首选药。
2. 赛乐特(帕罗西汀)：这个药也是我比较喜欢用的药物，效果也是不错的，国产的叫乐友。这个药物用于抗强迫的话，常用剂量是30-60mg/天，可以一次口服。这个药物抗焦虑的效果也很好。赛乐特是阻断5-HT再摄取作用最强的药物，升高5-HT的作用最强，抗强迫、焦虑效果好与此有关系。由于帕罗西汀药效较强，不良反应相对较重，为了缓解不良反应，我的应用体会是：开始服用赛乐特时，先吃0.25-0.5片，吃几天后再加到0.5-1片。如果停药的话，慢慢减量，不可一下停用。个别患者服药后有一定的镇静作用，可以放到晚上服药。个别患者用后会出现一过性的高血压，因此高血压患者服用的话需要定期监测血压，。
3. 百忧解(氟西汀)：用于抗强迫的话，常用剂量是40-60mg/天，可以一次口服，该药半衰期较长，停药反应不明显。该药是治疗贪食症、厌食症的首选药，用于抗强迫效果也是不错的。这个药的副作用常表现为消化系统的症状，如腹泻等，大多1-2周后消失。
4. 左洛复(舍曲林)：该药的副作用相对较小，常用的剂量是150-300mg/天，可以一次口服，它提高5-HT功能的效果是比较强的。
(三)强迫症的二线药物治疗
1. 氯丙咪嗪：又叫氯米帕明，是三环类抗抑郁药，是个老药，老药不代表疗效不好，相反，该药抗强迫效果是很好的，常用剂量是150-300mg。该药的主要问题是副作用较大，尤其对心脏的副作用较大，尤其是在大剂量下，副作用就更明显了。在目前重视药物安全性的前提下，该药的使用就越来越少了。
2. 文拉法新、米氮平、西酞普兰等药物。
3. 利培酮：文献报道加用利培酮可能是治疗强迫症最有效的联合方案，常用剂量1-2mg，由于利培酮升高催乳素的作用较明显，我用这个方案的临床经验不多。
(四)强迫症的三线药物治疗
三线药物可以理解为增效剂，对于难治性的强迫症，合用增效剂有时会有一些较好的效果，一般都是抗精神病药物，注意：加用增效剂要在大夫的指导、同意下进行，毕竟这一类的药物副作用相对较大。
1)阿立哌唑：常用剂量5-15mg/天，分1次或者2次口服。从临床上看有些患者加用阿立哌唑后效果很好，当然不是适合所有的强迫症患者，作为一种方法可以试一试，我常联合阿立哌唑治疗难治性强迫症。
2)奥氮平：常用剂量5-10mg/天，1次口服，从文献和临床实践上看，加用奥氮平，对部分强迫患者还是有效果的，我用的相对少一些。
3)喹硫平：常用剂量200-400mg/天，1次口服，对部分患者有效果，我用的不多这个方案。
(五)难治性强迫症的治疗
难治性强迫症是指经过氯丙咪嗪和至少一种SSRI类药物的独立足量、足疗程治疗并未获得满意疗效的强迫症，一般来说多采取加量、换药和联合用药的方法进行治疗。具体的调整方法，要结合每一位患者的具体临床表现确定。联合用药的话，大多采取抗强迫药物和增效剂联合，一线药物和二线药物联合，不同的抗强迫药物联合。
(六)强迫症的药物治疗的几种方案
选择一线的SSRI类药物系统治疗、加用非典型抗精神病药物强化治疗、换另外一种一线SSRI类药物治疗、加用或者换用氯米帕明、换成艾司西酞普兰或者西酞普兰治疗、其他治疗：例如电休克治疗。
(七)不鼓励进行脑神经外科治疗，因为脑神经外科治疗，可能造成不可逆的损伤。
至于每一位患者服用哪种药物合适，则要考虑到患者的病情、既往用药经历及服药后的效果、患者对药物的耐受情况、副作用情况，还要考虑到患者的经济情况，综合考虑后做出决定，然后通过随访患者，随时调整治疗方案，使患者逐步走向康复
五、 强迫症的心理治疗
心理治疗是指临床医师通过言语或非言语交谈建立起与患者的良好医患关系，应用有关心理学和医学的知识指导和帮助患者克服和纠正不良的生活方式、行为习惯、情绪障碍、认知偏见以及适应问题。我个人认为，药物治疗和心理治疗是帮助强迫症患者康复的左膀右臂，缺一不可，心理治疗非常重要。
适合强迫症的心理治疗有：行为疗法、认知疗法、森田疗法等等。
首先解除对自己强迫症状的紧张和害怕,对自己的症状要采取不理、不怕、不对抗的态度,要顺其自然,这是打破恶性循环的关键。因为强迫症状之所以出现，正是由于患者不允许这种症状出现，非要和它对抗，这反而是在提醒、强化自己产生强迫症状。此时你越是强烈地强迫自己“不强迫”,实际上就越是强迫自己去“强迫”。
其次是个性的重新塑造,改变自己的不良人格结构,树立起自信,培养良好的心理素质,形成积极、乐观、无畏、果敢的思维方式,而绝不是一心一意地企图立刻消除症状。
“带着症状，顺其自然”，这是森田治疗的核心。强迫症状要完全消失比较困难，患者和家属要接受强迫症状，带着症状去生活学习，顺其自然，为所当为，接纳强迫症状。焦虑严重时不要对抗强迫症状，可以去反复重复想或者做，一旦焦虑缓解，建议及时转移注意力，强迫症状会慢慢好转。“顺其自然”不光是在症状到来时要“为所当为”,在平时更要去做有价值、有意义、富于建设性的活动。这包括树立目标,有所追求,增长学识,提高才干,建立起真的自信。积极地生活,培养广泛的兴趣，观察、发掘、体验生活中美好的事物，不逃避困难，正确对待挫折，培养自己解决问题的能力。
中医心理治疗：
我的老师汪卫东教授采用中医心理疗法(TIP疗法)，又称低阻抗意念导入疗法，治疗强迫症取得了较好疗效，TIP疗法是本土化的心理疗法，它是把中医传统气功疗法与西方的催眠疗法、认知疗法进行结合，通过言语的和行为的诱导，使被治疗者进入从清醒到睡眠这个过程的中间状态(催眠状态)，将治疗者根据某种治疗需要构成的由言语的和行为信息组成的某种“理念、观念”(包括古今中外各种心理治疗方法和技术)导入给被治疗者，影响到被治疗者的记忆和内隐认知，使患者得到心理治疗和心理康复作用的治疗方法。TIP的创立经由20余年的临床实践而来，目前，已经发展成为比较完整的技术体系，属于创新中医心理疗法。TIP疗法结合汪卫东教授研发的本土化人格测评问卷：忆溯性人格问卷(GMPI)，独特的优势是可以发现患者成长过程中的人格问题，在治疗中让强迫症患者的缺陷人格进行再成长，从而重塑人格，改善强迫症患者的人格易感性，提高强迫症患者的治疗依从性，降低复发率，有可能从根本上改善强迫症患者的预后，这一疗法也符合中医治病必求于本的特点。
六、强迫症的预后
强迫症的预后因人而异，有的患者恢复得很好，有的差一些，还有的属于难治性的。不管你属于哪一种，相信经过治疗都会有好的改善。需要特别注意的是：症状缓解后，建议服药1～2年左右。各种类型的强迫症，都需要坚持服用一段时间的抗强迫药。停药以及加减药量请咨询医生，千万不要自行调整药物治疗方案，以免加重病情。
总结一下：
l 强迫症是最常见的神经症之一，它可治疗、可好转、可恢复。
l 强迫症需要在精神科医生的指导下服药治疗，症状缓解后还需要坚持服用一段时间的药物，不可自行停药。药物配合心理治疗，对于强迫症的康复，事半功倍。
l
兰释、赛乐特、百忧解、左洛复是治疗强迫症的一线药物，疗效卓越;氯丙咪嗪、文拉法新、米氮平、西酞普兰、利培酮等药物是二线用药;非典型抗精神病药是三线用药，包括喹硫平、阿立哌唑片、奥氮平等。
l 早发现、早诊断、早治疗，对于减少病痛，意义重大。
如果读了我的文章能使你对焦强迫症有所了解，能够做到早发现、早治疗，尽快康复，那么作为一名精神科医生，我的心中会充满无限的自豪和幸福。
附表：国际通用的耶鲁布朗强迫症严重程度标准量表：
指导语：1-5题是强迫思维，6-10题是强迫行为，请依照你主要的强迫症状作答，并在题目上圈选适当的数目。 姓名： 日期：
主诉的强迫思维：
1、您每天花多少时间在强迫思维上?每天强迫思维出现的频率有多高? 0=完全无强迫思维(回答此项，则第2、3、4、5、题也会选0;所以请直接作答第六题) 1=轻微(少于一小时)，或偶尔有(一天不超过8次) 2=中度(一至三小时)，或常常有(一天超过8次，但一天大部分时间没有强迫思维) 3=重度(多于三小时但不超过八小时)，或频率非常高(一天超过8次，且一天大部分时间有强迫思维) 4=极重(多于八小时)，或几乎无时无刻都有(次数多到无法计算，且一小时内很少没有多种强迫思维)
2、您的强迫思维对社交、学业成就或工作能力有多大妨碍?(假如目前没有工作，则强迫思维对每天日常活动的妨碍有多大?回答此题时，请想是否有任何事情因为强迫思维而不去做或较少做)
0=不受妨碍 1=轻微。稍微妨碍社交或工作活动，但整体表现并无大碍。 2=中度。确实妨碍社交或工作活动，但仍可应付。
3=重度。导致社交或工作表现的障碍。
4=极度。无能力应付社交或工作
3、您的强迫思维给您带来多大的苦恼或困扰?
0=没有
1=轻微。不会太烦人。
2=中度。觉得很烦，但尚可应付。
3=重度。非常烦人。
4=极重。几乎一直持续且令人丧志地苦恼。
4、您有多少努力对抗强迫思维?你是否尝试转移注意力或不去想它呢?(重点不在于是否成功转移，而在于你有多努力对抗或尝试频率有多高)
0=一直不断地努力与之对抗(或症状很轻微，不需要积极地对抗)
1=大部分时间都试图与之对抗(超过一半的时间我都试图与之对抗)
2=用些许努力去对抗。
3=屈服于所有的强迫思维，未试图控制，但仍有些不甘心。
4=完全愿意屈服于强迫思维。
5、您控制强迫思维的能力有多少?您停止或转移强迫思维的效果如何?(不包括通过强迫行为来停止强迫思维)
0=完全控制。我可以完全控制。
1=大多能控制。只要花些力气与注意力，即能停止或转移强迫思维。
2=中等程度控制。“有时”能停止或转移强迫思维。
3=控制力弱。很少能成功地停止或消除强迫思维，只能转移。
4=无法控制。完全不能自主，连转移一下强迫思维的能力都没有。
主诉的强迫行为：
6、您每天花多少时间在强迫行为上?每天做出强迫行为的频率有多高?
0=完全无强迫行为(回答此项，则第7、8、9、10题也会选0)
1=轻微(少于一小时)，或偶尔有(一天不超过8次)
2=中度(一至三小时)，或常常有(一天超过8次，但一天大部分时间没有强迫行为)
3=重度(多于三小时但不超过八小时)，或频率非常高(一天超过8次，且一天大部分时间有强迫行为)
4=极重(多于八小时)，或几乎无时无刻都有(次数多到无法计算，且一小时内很少没有多种强迫思维)
7、您的强迫行为对社交、学业成就或工作能力有多大妨碍?(假如目前没有工作，则强迫行为对每天日常活动的妨碍有多大?)
0=不受妨碍
1=轻微。稍微妨碍社交或工作活动，但整体表现并无大碍。
2=中度。确实妨碍社交或工作活动，但仍可应付。
3=重度。导致社交或工作表现的障碍。
4=极度。无能力应付社交或工作
8、假如被制止从事强迫行为时，您有什么感觉?您会多焦虑?
0=没有焦虑
1=轻微。假如强迫行为被阻止，只是稍微焦虑。
2=中度。假如强迫行为被阻止，会有中等程度的焦虑，但是仍可以应付。
3=严重。假如强迫行为被阻止，会明显且困扰地增加焦虑。
4=极度。假如有任何需要改变强迫行为的处置时，会导致极度地焦虑。
9、您有多努力去对抗强迫行为?或尝试停止强迫行为的频率?(仅评估你有多努力对抗强迫行为或尝试频率有多高，而不在于评估您停止强迫行为的效果有多好)
0=一直不断地努力与之对抗(或症状很轻微，不需要积极地对抗)
1=大部分时间都试图与之对抗(超过一半的时间我都试图与之对抗)
2=用些许努力去对抗。
3=屈服于所有的强迫行为，未试图控制，但仍有些不甘心。
4=完全愿意屈服于强迫行为。
10、您控制强迫行为的能力如何?您停止强迫(仪式)行为的效果如何?(假如你很少去对抗，那就回想那些少数对抗的情境，以便回答此题。)
0=完全控制。我可以完全控制。
1=大多能控制。只要花些力气与注意力，即能停止强迫行为。
2=中等程度控制。“有时”控制强迫行为，有些困难。
3=控制力弱。只能忍耐耽搁一下时间，但最终还是必须完成强迫行为。
4=完全无法控制。连耽搁一下的能力都没有。
选择完毕请将回答的每道题目前边的数字相加得出分数，说明如下：
轻度严重6-15分(单纯的强迫思维或强迫行为，仅需要6-9分)
处于轻度严重的强迫症患者，其症状已经对患者的生活、学习或职业开始造成一定的影响，患者的症状会随着环境和情绪的变化不断的波动，如果不能尽早的解决，很容易会朝着严重的程度发展、泛化，此时是治疗效果最理想的时期，建议尽早治疗。
中度严重16-25分(单纯的强迫思维或强迫行为，仅需要10-14分)
这属于中等的强迫症状，表示症状的频率或严重程度已经对生活、学习或职业造成明显的障碍，导致患者可能无法有效执行其原有的角色功能，甚至在没有出现有效的改善前，可能导致抑郁症状，甚至出现自杀念头，必须接受心理治疗或者药物治疗。
重度严重25分以上(单纯的强迫思维或强迫行为，仅需要15分以上)
此时，患者的强迫症状已经非常严重，完全无法执行原有的角色功能，甚至连衣食住行等生活功能都无法进行。通常患者已经无法出门，将自己禁锢家中，无时无刻都有强迫思考，无时无刻都在执行强迫行为。重度严重的患者极易出现抑郁症状，通常需要强制治疗。
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