结节性红斑的辨证治疗

　　结节红斑是较常见的风湿性疾病之一，多发于20-40岁青年女性，病程长，反复发作，春秋季易发。临床特点是位于膝踝之间的外侧面后侧面起红色或紫色的炎性结节蚕豆至核桃大小不等，结节高起于皮肤，如部位较深则只可触及而不显露，可成批对称出现，结节质硬压之疼痛，局部皮肤发热，几周后消失不留痕迹，大多伴关节疼痛肌肉疼痛，少数可出现关节红肿活动受限。病因可由感染、药物、系统性疾病引起，也有原因不明者。现代医学认为该病的病理是血管周围淋巴细胞、中性粒细胞浸润，中小静脉管壁炎症反应，内膜增生及管腔部分闭塞。目前西药只真对原发疾病治疗，原发病因不明者用非甾体抗炎药和免疫抑制剂，但久服副作用多，停药后易复发。中药活血化瘀之品可通过对机体的调整，而达到消除或缓解炎症的目的。

　　1、探求病机，以血瘀阻滞为病本。

　　中医对该病的认识，中医文献中没有与之相适应的病名，从症状看与“梅核火丹”相类似。结节红斑的主要表现为由红变紫的皮下硬结，痛处固定不移，是典型的淤血表现。是外感风邪，湿热内蕴， 风湿热邪流注肌肤，阻塞经络，血瘀而成，病机以实邪为主，

　　外感风寒湿热毒邪，搏结于脉，痹阻气血，是发病的外因。阴阳气血失调，正气不足，易感外邪，无力驱邪是疾病发展、转归、预后的重要因素。根据外感邪气、个人体质、初发复发、病程久暂的不同，有所侧重地应用活血化瘀法治疗该病取得较好疗效，

　　复元活血汤出自《医学发明》是活血化瘀止痛的良方代表，方中桃仁、红花活血化瘀止痛；当归和血活血，行血中之气，散淤止痛；穿山甲长于走窜经络，行血散血；大黄活血散瘀；花粉消肿散结；柴胡理气通络。现代药理研究证明桃仁、红花、当归、大黄、山甲均有促进血液循环，减少渗出，减轻炎症反应，促进炎症吸收的作用。

　　2、辨证治疗，以分期辨治为妙法。

　　王玉明教授治疗结节性红斑以活血化瘀为总旨，并强调辨证权变，分期分型治宜。王王玉明教授根据病程及临床表现，将本病分为五型，分别论述如下

　　一、热毒侵淫型：结节红斑初期多由风热毒邪内侵，邪郁肌肤，热伤血脉，血行瘀滞，蕴结肌肤形成结节。症见：急性发病，结节高出皮肤，皮色鲜红，触之灼热，压之疼痛明显。热毒盛者可伴全身发热，下肢关节热痛，肿胀，舌红苔黄脉滑数。治以清热解毒，活血化瘀。

　　二、湿热郁结型：外感湿邪，入里化热，湿浊内阻，湿热互结，痹阻经络，郁结皮下形成结节。症见，发病较缓，结节逐渐增多，热痛，皮色鲜红或紫红。湿邪重浊趋下阻于下肢经脉可伴肢体沉重，肢节酸痛，小腿肿胀尤以踝关节肿胀为甚，舌苔黄厚腻，脉滑。治以活血化瘀法，利湿清热。

　　三、气虚血瘀型：素体正虚，复感外邪，祛邪无力，邪留体内，阻络成瘀，结节形成。症状特点：结节略高于皮肤或位深表皮不露按之可及，皮色淡暗或不变，按压轻痛。反复发作，伴四肢无力，气短神疲，面色少华，头晕目眩。治以活血化瘀法，益气扶正。

　　四、痰淤互结型：湿邪内蕴热煎成痰或素体脾虚湿聚成痰，痰阻脉络血运不畅，血停为瘀，痰淤互结，阻闭经络，流注肌肤，有形之邪郁于皮下形成结节。症状特点：结节色暗，长时不消，触之不热，按之酸胀轻痛。痰瘀胶着于关节，气血不通，可伴关节酸胀，发紧麻木，活动不利，时轻时重，咯痰， 胸闷等。

　　治以活血化瘀法，涤痰祛浊。

　　五、寒湿淤滞型：素体阳虚，感受湿邪，湿从寒化，寒湿互结，郁结皮下，阻滞气血形成结节。 症见结节色暗不热，略高于皮肤或位深只可触及表皮不露，伴肢体发凉关节冷痛，遇冷加重，病程长反复发作。治以活血化瘀法，温通经络。

　　【常用方药】

　　复元活血汤为活血化淤之主方，随证加减。 清热活血，加白花蛇舌草、虎杖、连翘、银花、银藤、赤芍、丹皮、生地、紫草、地龙等。病初正盛邪实，热毒阻络是主要矛盾，宜重用清热解毒之品。利湿活血，加用茵陈、苍术、黄柏、生苡仁、防己、川萆懈、当归、水蛭、鸡血藤、泽兰、丹参等。湿邪粘腻，去湿药宜量足，病程长或反复发作加健脾之品。益气活血，加用黄芪、党参、当归、丹参、川芎、鸡血藤、炒山甲。结节反复发作耗气伤血，气血不足，血流迟滞，易生淤血，恶性循环，病久不愈。此时不重用益气扶正之品，则淤血难化，结节难消。化痰活血，加用药炒白芥子、半夏，、胆南星、僵蚕、炒山甲、丹参、桃仁、红花等 。结节日久不消，痰瘀胶固，非一般药物所能化，需加川透力强能搜剔筋脉的虫类药，如地龙、水蛭、土鳖虫等。 温通活血法，加用附子、干姜、桂枝、细辛温通阳气。与偏温性的活血药当归、川芎、鸡血藤、刘寄奴等同用。

　　【验案赏析】

　　案1

　　张某某，女，30岁。初诊日期：1997年4月12日。因上呼吸道感染后， 双小腿出现红色皮下结节，疼痛。外院诊为“结节性红斑”予青霉素、强地松治疗1月，初起结节虽消退，但后又反复。求治于中医。查双小腿外侧及踝关节附近，7枚核桃至蚕豆大小圆形坚硬皮下结节，高于皮肤，局部皮肤鲜红按之灼热，有明显压痛感，伴踝关节及足背肿胀，膝、踝关节热痛，身热、口渴、咽痛、大便干、舌红苔黄厚腻、脉滑数。予清热解毒活血化瘀治疗，处方：白花蛇舌草20g，虎杖15g，板蓝根10g，连翘30g，银藤30g，赤芍10g，丹皮10g，生地10g，紫草15g，泽兰10g，地龙10g，牛膝10g。治疗两周，结节皮色鲜红转暗红，原皮色暗紫的转正常，结节消失，伴随症状亦消失停药。一年后上感引起结节性红斑再次发作，症状体征均似前次，直接来我院求治。仍用清热解毒，活血化瘀法，治疗三周结节消失。加黄芪20g巩固治疗两周停药。随访三年未复发……

　　案2

　　于某，女，42岁。 5年前“感冒”1周后，小腿及踝关节周围出现红斑结节，红肿热痛，于当地医院诊为“结节性红斑”，予静点青霉素，口服阿斯匹林治疗1月后结节消失。此后每年发作两次均无明显诱因。结节颜色逐渐变浅，消退时间渐延至2-3月。西医予青霉素、阿斯匹林、激素治疗无效，遂来我院求治。诊时结节已起3月余。双侧膝踝之间散在黄豆至蚕豆大小皮下结节12枚，肤色正常或暗红，均不高于皮肤，触之可及，孤立，散在，按之疼痛。伴全身乏力，困倦，下肢酸软无力，头晕目眩，纳少，舌淡苔白，脉沉细。血压90/60mmhg。予益气扶正，活血化瘀法，圣愈汤加味，药用生黄芪40g，党参20g，当归10g，熟地10g，白芍10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，鸡血藤15g，炒山甲6g，川牛膝10g。服药10剂全身症状明显好转，结节开始消退。服药20剂后结节全消。上方去桃仁、红花，加茯苓、白术、丹参又服10剂巩固治疗，随访两年未复发。