虽然术中核磁共振扫描、导航系统及内镜的使用极大提高了经蝶窦-鞍区肿瘤切除术中操作的准确性及安全性，但目前国内多数医院尚无法完全配备这些昂贵设备，且其临床应用费用不菲。即使拥有上述设备，对术前影像学资料的仔细研究依然是所有手术成功的重要前提之一。基于此，我们对2008年以来进行的107例经蝶窦―鞍区肿瘤切除术患者的术前蝶窦内间隔资料进行分析，并用于指导术中操作，以提高手术精确性及安全性。

　　1、对象与方法

　　1.1、一般资料  男性31例，女性76例，结合临床表现及鞍区MRI、CT诊断为鞍区肿瘤，均经单鼻孔-蝶窦手术治疗。病理证实垂体腺瘤（包括激素分泌型及无功能性垂体腺瘤）100例，Rathke囊肿4例，垂体细胞瘤、脑膜瘤及颅咽管瘤各1例。

　　1.2、蝶窦影像学资料  全部患者术前均行鞍区MRI检查，31例患者尚接受鞍区CT扫描。全部病例蝶窦为全鞍型或半鞍型。10例蝶窦过度气化达两侧中颅窝底。55例蝶窦内为单个中隔（51.4％），其中22例中隔位居中线或略偏离中线，23例中隔位于中线旁或一端明显偏离中线。34例为双中隔（31.7％），表现为分居中线两旁或其中之一临近中线。中线旁间隔有9例（8.4％）分别指向一侧或双侧颈内动脉下缘。另有6例存在近乎水平或冠状垂直分隔，其中2例将蝶窦腔分为前后两室，4例将蝶窦分为上下双腔。5例（4.6％）蝶窦内多间隔将蝶窦分为4-5个小腔，呈不规则蜂巢状；14例因肿瘤充满蝶窦而未见蝶窦内中隔。4例患者蝶窦内未见明确骨性间隔。

　　1.3、术前影像学判读 除确认肿瘤影像学特点及与周边结构解剖学关系外，对蝶窦内间隔数量、走行、各间隔与鞍底、颈内动脉、肿瘤的位置关系在各方位上进行测量，以确定颈内动脉、鞍底、肿瘤范围与蝶窦内间隔的对应关系。

　　1.4、术中操作 全部患者均经右侧单鼻孔经蝶窦入路，切除鞍区肿瘤。凿开或磨开蝶窦前壁后，根据术前蝶窦影像学资料，对于蝶窦过度气化者，限定蝶窦骨质及粘膜切除范围仅限于暴露鞍底即可；保留不影响鞍底暴露的蝶窦间隔及窦腔，避免过度切除造成副损伤；对于指向鞍旁特别是颈内动脉管的间隔骨质作为重要界限性标志予以保留；对于垂体微腺瘤以及偏于肿瘤一侧的间隔，根据间隔指示方位，结合术中所见精确定位鞍底骨质切除范围；对于较为复杂的多隔、多腔蝶窦，根据术前影像资料确定切除骨性间隔的方向与范围，得以较快确定鞍底位置。其后切除鞍底骨质及硬膜，逐步刮除肿瘤并完成后续操作。

　　2、结果

　　肿瘤全部切除67例，大部切除（90％）21例，部分切除（75％）19例，部分切除者多为一侧或两侧海绵窦内肿瘤残留。47例患者根据蝶窦间隔的指示，仅切除可以满足鞍底暴露的蝶窦腔骨质，对于其他蝶窦间隔、窦腔及粘膜均予保留，避免不必要操作带来的组织损伤及并发症；其中31例微腺瘤患者，术前准确判定间隔-鞍底-肿瘤三者位置关系，术中得以精确去除局部鞍底骨质，并切除肿瘤，避免过大范围切开导致垂体损伤及可能诱发的脑脊液漏。8例根据间隔指向确认颈内动脉位置，避免过度切除造成损伤；11例存在复杂蝶窦内间隔（水平或垂直双腔，不规则多腔者），根据影像学提示得以快速判定鞍底与间隔的空间位置关系并确定蝶窦内骨质切除范围与方向，顺利完成手术。术中发生的蝶窦-鞍底切除并发症包括：因切除指向颈内动脉管的斜行间隔及鞍底骨质导致颈内动脉破裂1例，另有海绵窦破损4例（并发症发生率4.6％）。颈内动脉破裂者术中出血凶猛，扩大出血侧鞍底骨质切除，显露破裂颈内动脉后试图以明胶海绵压迫止血（期间刮取部分肿瘤标本）无效，被迫以两枚永久性动脉瘤夹夹闭颈内动脉。术后患者发生同侧大面积脑梗塞，深昏迷，濒死状态。患者家属拒绝后续治疗，自动出院。另4例海绵窦破损者，均以适量明胶海绵填塞，止血满意后以EC耳脑胶黏贴，加固，术后无明显并发症发生。

　　3、讨论

　　3.1、蝶窦内间隔的特点

　　根据我们的病例资料及文献报道[1-7]，蝶窦内间隔具有以下特点：①蝶窦内间隔的部位、数量、走行均不恒定，多数仅为单中隔（47％-76％）[1-3]，本组单中隔占51％，但其中接近50％所谓单中隔并不居于中线，因此鞍底中线判定不能以蝶窦内中隔位置为准；②多间隔者占约13％，蜂巢状蝶窦内间隔也时有所见[1]  ，本组双间隔者约占32％，多间隔者占5％。对此应予特别注意，仔细研究术前影像资料，对比术中所见，避免迷航，造成重要结构损伤；③有些蝶窦间隔及其间腔直接指向或标志颈内动脉、鞍底或肿瘤位置，对术中操作具有重要指导意义[12-14]。本组9例间隔指向一侧或双侧颈内动脉管（8.4％）。

　　3.2、术前判读蝶窦内间隔影像学资料的重要性

　　术前仔细判读蝶窦内间隔影像学资料对于经蝶窦-鞍区肿瘤切除术具有如下指导意义：①蝶窦间隔可以指示切除蝶窦骨质的范围，避免不必要的过大切除或切除不全，显露不足[8-11]。可依据蝶窦间隔的指示，仅切除可以满足鞍底暴露的蝶窦腔，对于其他蝶窦内腔及粘膜均可予以保留，避免不必要操作带来的组织损伤及并发症；②蝶窦间隔可以指示其与鞍底的解剖位置关系，指示暴露及切除鞍底骨质的安全范围；③蝶窦间隔可以指示其与肿瘤的相对解剖关系，指示暴露肿瘤的适当部位，此点对于垂体微腺瘤尤有意义，明确间隔-鞍底-肿瘤三者关系，可以精确去除鞍底，避免过大范围切开导致垂体损伤及可能诱发的脑脊液漏；④蝶窦间隔可以指示其与两侧颈内动脉的解剖关系[1-3]，确定鞍底切除的安全范围以避免颈内动脉损伤；本组一例术中切除鞍底时造成左侧颈内动脉破裂，即为错将斜行指向颈内动脉的间隔处鞍底扩大切除所致，应引以为戒；⑤对于复杂的蝶窦内间隔，术前仔细的影像学判读可以指导正确的骨质切除方向，以准确、迅速暴露鞍底，避免术中蝶窦内迷航。

　　3.3、蝶窦内操作的术中注意点

　　3.3.1、对于单个蝶窦内中隔，需了解其与鞍底中线及肿瘤、颈内动脉的关系，据术前影像学资料及术中所见确定鞍底切除的范围。对于明显偏向一侧的间隔，根据其与肿瘤的关系决定是否切除，对于超出鞍底范围的间隔，或是直接指向颈内动脉下壁的骨性间隔，则完全保留（不影响鞍底暴露者）或保留其鞍底部分，作为重要的手术标志，以避免颈内动脉损伤。

　　3.3.2、对于蝶窦内双间隔，可根据其特点保留不妨碍鞍底暴露者，避免不必要的暴露、损伤及出血。对于有重要标志意义的间隔需特别重视，如指示肿瘤部位（尤其是对于垂体微腺瘤），颈内动脉下壁等。须在术中对照影像学资料予以确认，避免盲目操作，减少不必要切除及显露，提高手术安全性。

　　3.3.3、对于多间隔形成蝶窦内复杂腔隙的患者，如形成蝶窦内前后或上下腔甚至蜂巢状者，必须注意对照影像学资料提示的各间隔与鞍底的位置关系，明确骨质切除方向及范围，打开相应蝶窦内腔隙，准确暴露鞍底，避免迷航。

　　本组病例结果提示，术前仔细阅读蝶窦内间隔的影像学资料，用以指导经蝶窦-鞍区肿瘤切除术，可以使操作更加准确、安全、适度，预防和减少并发症。