顽固性鼻出血―可经鼻内镜下微创治疗
　　关键词：鼻出血 顽固性鼻出血 鼻内镜
　　提示：鼻出血是耳鼻喉科常见急症，大多数位于鼻腔前端。而顽固性鼻出血多是鼻腔深部小动脉出血，传统方法操作盲目，并发症多，疗效差。现在可借助鼻内镜技术精准定位，微创止血。
　　患者，女，67岁。左鼻腔反复出血一周，量较多，不易止。于外院行前后鼻孔填塞两次，并行血管造影及选择性上颌动脉栓塞，均不能止血，急诊转我院治疗。20年前因左侧鼻腔鼻窦肿瘤行左侧鼻腔鼻窦肿瘤切除及左侧上颌骨大部截除术。高血压病史15年。患者经搀扶入院，极度紧张与焦虑。
　　医师：经入院检查，患者意识清楚，体质较虚弱，左鼻腔油纱条填塞。体温37.8度，血压150/90mmHg。血色素9.6g/dl。鼻窦CT：左鼻窦鼻腔外侧壁大部切除术后改变，无明显肿瘤复发或其他占位性病变，无外伤性病变。
　　患者：20年做过鼻部肿瘤手术和放疗，术后定期复查至今一直很好。一周前左鼻腔突然大出血，有时一天出6、7次，而且总也堵不住，到底是什么原因？
　　医师：鼻出血是耳鼻喉科最常见的急症，常见病因分为局部因素和全身因素两大类，也可多种因素并存。局部因素如外伤，手术，炎症，鼻中隔偏曲或穿孔，肿瘤等；全身因素如心血管疾病（高血压），血液系统疾病，急性传染病，内分泌失调，严重营养障碍维生素缺乏等。鼻出血部位大多数在鼻中隔前下部的易出血区（Little区），儿童鼻出血几乎全部发生在鼻腔前部；40岁以上的中老年人的鼻出血，常与高血压和动脉硬化有关，出血部位见于鼻腔后部。局部疾患引起的鼻出血，多限于一侧鼻腔；全身疾病引起者（如血液病），可以两侧鼻腔内交替或同时出血。根据患者的现病史和既往史以及出血特点，局部和全身因素并存，出血部位应为鼻腔深部小动脉。
　　患者：既然是鼻腔血管破了，为什么鼻腔填塞了两次，还做了动脉栓塞，为何还不能止血？
　　医师：鼻出血的主要治疗是找到出血点，迅速止血。鼻腔填塞是最常用的止血方法，对于鼻腔前部出血可在前鼻镜直视下应用油纱条、止血囊或膨胀材料等进行填压，48-72小时后取出，疗效较好。但如果是鼻腔后部出血，多见于蝶腭动脉分支，血管较粗，出血较凶猛，直视困难，经前鼻填塞盲目，且患者有过鼻腔鼻窦手术史，出血侧鼻腔空间扩大，填塞物不易固定，压迫作用较差，故反复填塞仍然出血。对于填塞法或内镜下局部止血无效的，外伤或手术损伤大血管的可选择放射介入动脉栓塞法止血，但对于颈内动脉分支筛前、筛后动脉引起的鼻出血无效，鼻腔动脉栓塞一般只能阻断到颈外动脉分支的颌内动脉水平，而鼻腔动脉血管多有交通支，并且患者有鼻腔鼻窦肿瘤病史及放射治疗史，鼻腔动脉血管变异较大，所以动脉栓塞难以阻断终末责任血管，疗效较差。
　　患者：由于当地医院治疗困难，建议转到这里，进行鼻内镜下止血，这种方法可靠吗？
　　医师：鼻内镜下止血是指应用麻醉棉片对鼻腔粘膜表面麻醉，借助鼻内镜及视频监视系统，对于鼻腔深部进行仔细检查，发现出血点后，可应用双极电凝、微波、射频或激光等设备使局部组织瞬间高温凝固，血管闭塞。如果止血确切，鼻腔可不填塞或局部少量填塞，止血精确，对鼻腔黏膜损伤小，痛苦小。局部治疗后还要对全身相关疾病进行控制（如高血压），辅助全身抗炎、支持疗法，成功率一般在90％以上。
　　预后：入院后进手术室行鼻内镜下双极电凝止血治疗，出血点为左侧鼻中隔后上蝶腭动脉分支，止血后无反复，患者痊愈出院。
　　医师提示：顽固性鼻出血是指经多次前鼻孔填塞、后鼻孔填塞无法治愈的鼻腔深部出血。患者多为中老年人，且大部分合并心血管疾病，以高血压、动脉硬化最常见。出血点多位于鼻腔深部和后端，以蝶腭动脉分支出血最常见。由于鼻腔内部结构复杂加上操作盲目，常规的前、后鼻孔填塞常常不容易填塞到位，而且长期或反复填塞患者痛苦大，又易引起感染、局部坏死粘连、鼻中隔穿孔等并发症。鼻内镜技术问世以来，可直接深入到鼻腔及各个鼻道深部，通过腔内照明和局部放大作用，可在直视下准确定位，微创处理，患者痛苦小，疗效高，可常规作为治疗顽固性鼻出血的方法。