患者： 患者男，86岁，有高血压、糖尿病、偶发前列腺CA（观察等待中）。生活能够自理，今年2月发生脑梗阻，住院治疗一段时间。现有以下几个问题求教： 我父亲86岁，过去从来未发生过中风。11.12.19正值南方低温阴雨季节上午9时发生脑梗塞。症状是右手腕大拇指根部有抽筋紧缩感觉，右足当时感觉不明显。当晚住院，核磁发现左右均有腔隙性脑梗塞。当时发病的背景：2.22去年12.14（仅隔二个月）与对比斑块多了四个。去年强回声1个4.2*2.2；中等回声1个2.6*1.3。今年强回声3个：3.8*2；2.2*1.3；2*1.1。混合回声3个：5.7*1.9；2.6*1.3；2.4*1.3。其中三个硬斑块是在新的地方出现的。软斑块中一个是发生在原硬斑块上面，一个是在同一血管的不同处。斑块变化如此之大，而形成斑块的血脂变化却很小，且都在正常范围内，以11.12.14与12.2.20血脂检查指标对照分别为，总胆固醇4.14―4.21甘油三酯0.95―0.78低密度脂蛋白2.34―2.43高密度脂蛋白1.37―1.43。患者在饮食上一直是低脂饮食，并且服了辛伐他汀（1片/日），血脂康、脂必妥，为防凝血，又长期服用阿司匹林75mg，早上喝水。在这种情况下发生血栓和斑块的变化，令人感到十分困惑。不由得产生以下问题： 1、 斑块是如何形成的？为何其数量的增加软硬的转化如此之快？ 2、 斑块的主要成分是什么？为何控制了血脂还不能控制斑块？ 3、 血栓除了来源于斑块的脱落，血液中脂质的凝化以外，还有什么其他来源？ 4、 患者既要保持时下血脂正常，又要消除原有斑块并防止新的斑块产生，他汀类药物能否完成这双重任务？有无其他办法？ 5、 低密度脂蛋白是不是血栓的主要成分？人们能否彻底消除它并断其来源？首都医科大学附属北京朝阳医院西院神经内科刘明勇

    北京朝阳医院京西院区神经内科刘明勇：

    回答您的问题：

    1、斑块是如何形成的？为何其数量的增加软硬的转化如此之快？   斑块是动脉内膜病变后逐渐长成的赘生物。一般来说，从硬斑块转变为软斑块提示病情发展，更容易脱落形成栓子而导致脑梗死。

    2、斑块的主要成分是什么？为何控制了血脂还不能控制斑块？    斑块的主要成分是破裂的血小板、红细胞、纤维素、炎症细胞、变形后的平滑肌细胞和脂肪内核。血脂异常只是导致斑块的原因之一，所以单纯血脂达标并不能完全阻止斑块增长、恶化。

    3、血栓除了来源于斑块的脱落，血液中脂质的凝化以外，还有什么其他来源？

    除了斑块脱落导致的栓塞、血液凝聚导致的血栓形成外，还有低血压、低血容量导致的低灌注性脑梗死。

    4、患者既要保持时下血脂正常，又要消除原有斑块并防止新的斑块产生，他汀类药物能否完成这双重任务？有无其他办法？    他汀类药物除了降脂，还能够对抗血管内的炎症反应。该类药物一般比较安全，极个别有转氨酶升高或者肌肉疼痛，如果没有发生上述不良反应，建议长期服用他汀类药物。如果存在斑块尤其是不稳定斑块（低回声或者混合回声斑块），建议联合阿司匹林（抗血小板、抗炎症）和普罗布考（降血脂、抗炎症）。饮食上要避免煎炸烤、饼干袋装零食等上火食物，多食蔬菜水果苦瓜等去火食物，避免油腻，八分饱避免过量。生活上保证睡眠不熬夜，合理安排工作不过劳，适当运动、避免肥胖、避免生气、性情急躁，保持心态平和。尤其值得注意的是：急躁、郁闷会使人上火，加重血管壁的炎症反应，导致斑块恶化脱落。举一个明显的例子就是上火后口舌溃烂，其实血管内斑块的起始阶段也是血管内壁的溃烂。如果西医治疗斑块不见好转，也可配合中医的去火药物治疗。经过联合治疗，目前有斑块退缩减小的成功案例。

    5、低密度脂蛋白是不是血栓的主要成分？人们能否彻底消除它并断其来源？

   低密度脂蛋白是血脂中和血栓关系最密切的一种，目前还不能完全阻断其来源。同时由于它也是人体内天然存在的，有一定生理功能，所以不能完全清除低密度脂蛋白。

    北京朝阳医院京西院区神经内科刘明勇：大夫将患者加入患友会

    北京朝阳医院京西院区神经内科刘明勇：不客气！

    患者：刘明勇大夫：您的回答十分专业，非常感谢！但以下问题尚未弄明白，请继续回答。一、 患者自认为平日对防范心脑血管病还比较到位（生活方式、饮食、运动、服药、心态等方面）。因此，长达86年未发生过这方面的病，这次发生脑梗塞，感到意外。血栓的三个来源中（斑块脱落、血凝、低血流灌注），他很可能是斑块的脱落。从发病前二个月和发病时两次颈部彩色B超对比。前一次虽见到斑块，但只二个，也不大，一个强回声，一个中等回声。这二个月期间和往常一样并无特殊情况。血脂检查对比也变化不大，均属正常。为何后一次检查斑块变化这么大？出现6个，新增4个，有的竟达5.7*1.9。人们通常认为，斑块的形成是一个日积月累的长期过程，为何过去八十多年只有二个，而这二个月却增加了二倍。是不是年纪大了可以打破这一规律，只要有诱发因素，斑块可以突发和突变？二、 斑块是如何形成的？是不是有二个方面，即血管本身和血流成分？如果没有血管内皮层的损坏（溃疡、炎症等），血流中的多种杂质能附着在血管内壁吗？如果不能，那就是说，内在原因还是血管本身。对老年人而言，血管硬化难以甚至是无法改变，硬易脆，脆易裂，尽管如此，还是要有引起它溃疡和炎症的因素。那么，这些原因又是什么呢？这种炎症与几种类型的炎症（如病毒病菌引起的炎症、肠胃炎、口腔溃疡等）有无区别？患者是虚火体质，常发口腔溃疡，这是否也是血管炎症的一个原因？还有无其他原因？如果不弄清血管炎症的原因，那就无法防范斑块的产生。三、 斑块形成后，是先软后硬，还是先硬后软？按常理，新生的时间短、附着不牢，应该是软的。而患者后一次B超除了发现斑块增多以外，还出现以下情况：1、新生的4个斑块，其中3个是硬斑块；2、有二个混合回声的出现在原来硬斑的地方；3、原来有一个中等回声的消失了。这些情况表明，斑块的出现有些变化莫测。为什么新生的会是硬斑呢？为什么有的会自动消失呢？为什么在原来硬斑上出现2个混合回声的呢？（原硬斑是4.2*2.2，现二个是5.7*1.9,2.6*1.3）混合回声的是不是既有原来硬斑，又加了新的软斑，如果是这样，那就不能说明斑块是由硬变软。可否认定，患者这次血栓的发生，是来自三个软斑的脱落？对待斑块，上策是清除，这似乎很难。做不到这一点，只能是使软斑变硬斑，稳住它，使它不容易脱落。如果斑块一开始就是硬的，硬斑也容易脱落，那就无法防范了。您主张除他汀类、阿司匹林类之外，还联合普罗布考（降脂、抗炎症）用药。据查，后者主要降低血TC与LDL-C,但也可使HDL-C与APOA水平下降，减弱调脂作用。国内很少用此药，不知你们是否常用，临床效果如何？除此以外，是否还有其他更合适的？如果服中药，这类药物太多，如何选择？是长期服，还是阶段性地服？可否中西联合服，有无矛盾？

    北京朝阳医院京西院区神经内科刘明勇：

    能够提出问题是一件很了不起的事，现在继续回答您的问题：

   一、 患者自认为平日对防范心脑血管病还比较到位（生活方式、饮食、运动、服药、心态等方面）。因此，长达86年未发生过这方面的病，这次发生脑梗塞，感到意外。血栓的三个来源中（斑块脱落、血凝、低血流灌注），他很可能是斑块的脱落。从发病前二个月和发病时两次颈部彩色B超对比。前一次虽见到斑块，但只二个，也不大，一个强回声，一个中等回声。这二个月期间和往常一样并无特殊情况。血脂检查对比也变化不大，均属正常。为何后一次检查斑块变化这么大？出现6个，新增4个，有的竟达5.7*1.9。人们通常认为，斑块的形成是一个日积月累的长期过程，为何过去八十多年只有二个，而这二个月却增加了二倍。是不是年纪大了可以打破这一规律，只要有诱发因素，斑块可以突发和突变？

    是这样的，只要有诱发因素，斑块可以突发和突变。诱发因素多与内源性的生气、焦虑、忧愁有关，也与外源性的气温、气压突变有关。

    二、 斑块是如何形成的？是不是有二个方面，即血管本身和血流成分？如果没有血管内皮层的损坏（溃疡、炎症等），血流中的多种杂质能附着在血管内壁吗？如果不能，那就是说，内在原因还是血管本身。对老年人而言，血管硬化难以甚至是无法改变，硬易脆，脆易裂，尽管如此，还是要有引起它溃疡和炎症的因素。那么，这些原因又是什么呢？这种炎症与几种类型的炎症（如病毒病菌引起的炎症、肠胃炎、口腔溃疡等）有无区别？患者是虚火体质，常发口腔溃疡，这是否也是血管炎症的一个原因？还有无其他原因？如果不弄清血管炎症的原因，那就无法防范斑块的产生。

    如果没有血管内皮层的损坏（溃疡、炎症等），血流中的多种杂质一般不能附着在血管内壁。引起动脉血管壁溃疡和炎症的因素比较复杂，我比较喜欢用中医的上火来类比血管壁的病变，当然目前还没有见到严格的实验室证据。但是中医治疗上火的去火药物大多是西医的抗氧化药物，与西医抗氧化治疗有异曲同工之妙。口腔溃疡之类炎症与血管炎之间的关系有待进一步研究。
    三、 斑块形成后，是先软后硬，还是先硬后软？按常理，新生的时间短、附着不牢，应该是软的。而患者后一次B超除了发现斑块增多以外，还出现以下情况：1、新生的4个斑块，其中3个是硬斑块；2、有二个混合回声的出现在原来硬斑的地方；3、原来有一个中等回声的消失了。这些情况表明，斑块的出现有些变化莫测。为什么新生的会是硬斑呢？为什么有的会自动消失呢？为什么在原来硬斑上出现2个混合回声的呢？（原硬斑是4.2*2.2，现二个是5.7*1.9,2.6*1.3）混合回声的是不是既有原来硬斑，又加了新的软斑，如果是这样，那就不能说明斑块是由硬变软。可否认定，患者这次血栓的发生，是来自三个软斑的脱落？对待斑块，上策是清除，这似乎很难。做不到这一点，只能是使软斑变硬斑，稳住它，使它不容易脱落。如果斑块一开始就是硬的，硬斑也容易脱落，那就无法防范了。您主张除他汀类、阿司匹林类之外，还联合普罗布考（降脂、抗炎症）用药。据查，后者主要降低血TC与LDL-C,但也可使HDL-C与APOA水平下降，减弱调脂作用。国内很少用此药，不知你们是否常用，临床效果如何？除此以外，是否还有其他更合适的？如果服中药，这类药物太多，如何选择？是长期服，还是阶段性地服？可否中西联合服，有无矛盾？

   斑块形成的后超声特点一般来说是先低回声，后混合回声，以后可以高回声。请注意它是一个动态过程，根据身体的整体及局部状况，可以反复，也可以好转。就像是体内的肿块一样，良性的也可以转化为恶性，而恶性的也可以转化为良性。一般来说低回声、混合回声的斑块较容易脱落，而等回声和强回声的斑块不易脱落，但是也有强回声斑块病人发生新发脑梗塞的例子。斑块的治疗首先是稳定之，如果方法得当，有的病人斑块的确会明显的变小。目前国际上用最新的降脂药物瑞舒伐他汀，使用病人所能耐受的最大剂量2年，评价可使斑块体积减小7％。我们使用中西医综合治疗后有的病人斑块厚度有减少30％左右的例子。

   普罗布考的抗氧化、稳定斑块的作用有国际大型试验证据，北京地区的大型医院使用的比较普遍，临床效果不错。

   至于联合中药的治疗我们正在研究当中，初步的效果比较乐观。