痉挛

　　痉挛是紧张性反射活动，因失抑制状态而引起，常以固定的模式出现，因而构成偏瘫患者特定的外形。

　　具体表现：

　　头：向患侧屈曲，面部转向健侧。

　　上肢(屈曲模式)

　　肩胛带：后撤，下沉。

　　肩关节：内收，内旋。

　　肘关节：屈曲。

　　前臂：旋前。

　　腕关节：掌屈，尺偏。

　　手指;屈曲，内收。

　　躯干：向患侧屈曲并向后方旋转。

　　骨盆：患侧上抬并向后方旋转。

　　下肢(伸肌模式)

　　髋关节：伸展，内收，内旋。

　　膝关节：伸展。

　　踝关节：跖屈，内翻。

　　趾：屈曲，内收。

　　痉挛不是刻板的不可逆转的，而是通过与环境相互作用发展起来的，是异常活动强化的结果。

　　Bobath用以下六点组成控制痉挛的基础训练：

　　(1)抗痉挛肢位的应用;

　　(2)患侧负重;

　　(3)躯干旋转;

　　(4)患侧上肢伸展;

　　(5)肩向前伸;

　　(6)正确的训练方案。

　　联合反应

　　因随意性的用力或反射的刺激，当身体某部分活动时出现与运动无关部分或身体更大范围的活动或呈姿势被固定的异常变化。

　　联合反应对偏瘫患者有以下不良影响：

　　(1) 联合反应造成患者上、下肢痉挛加重，肢体被强制在固定的肢位上难以完成功能上需要的动作。如穿鞋时踝关节跖屈、内翻、下肢伸展，导致穿鞋的动作不能完成。患者如果努力去做就会使伸肌痉挛进一步强化。

　　(2) 如果上肢经常处于屈曲位，会导致关节挛缩(特别是肘关节和手指)，影响上肢功能的改善。

　　(3) 联合反应影响上、下肢的平衡反应，造成全身的平衡功能障碍。

　　(4) 加重挛缩，影响运动功能的改善。

　　代偿动作

　　代偿是通过另一部分较大的活动来抗衡缺损的异常状态。

　　利用健侧的随意运动来实现功能性目标。

　　代偿动作的发展对偏瘫患者的动作功能有如下影响：

　　(1) 动作不对称。

　　(2) 重心转移至健侧。

　　(3) 重心转移能力降低。(步行时身体重心不能充分地向患侧转移，导致患侧支撑相明显缩短，步态异常)

　　(4) 稳定性降低。(仅由健侧完成动作)

　　(5) 出现身体中线向健侧偏移的异常感觉。

　　(6) 平衡反应受到抑制。

　　(7) 运动功能进一步下降。

　　肢联带运动

　　联带运动是病理性的异常运动模式。

　　上肢联带运动对患者运动功能的影响举例如下：

　　(1)由于上肢屈肌联带运动的影响，肩关节屈曲时伴随着外展、外旋，所以手摸头部有困难，造成上肢上举时不能完成梳头、洗脸、刷牙等一切需要配合内收、内旋的动作。

　　(2)由于肩关节屈曲时伴随着肘关节的屈曲和前臂旋后，所以当上肢前伸时，肘关节不能伸展，不能完成各个方位的拿取物品的动作。

　　(3)上肢屈肌联带运动造成腕关节的掌屈和手指屈曲，所以拿取物品功能丧失。

　　(4)当上肢伸展时，因受到伸肌联带运动束缚，肘关节不能完成屈曲动作，所以患者穿裤子、洗澡、上厕所、摸后背等，需要肩关节伸展、肘关节屈曲的日常生活动作全部丧失。

　　下肢联带运动

　　下肢联带运动对患者运动功能的影响如下：

　　(1)由于下肢屈肌联带运动的影响，髋关节屈曲时伴随着外展、外旋，所以当患者抬腿时，下肢必须向外偏歪，影响步态。

　　(2)由于下肢伸肌联带运动的影响，髋关节伸展时膝关节不能完成屈曲，踝关节出现跖屈、内翻，所以患者迈步感到困难，不得不将骨盆向健侧倾斜，将患侧下肢划一个圈，出现异常的步态。

　　(3)由于站立时髋关节伸展，踝关节出现跖屈、内翻，所以不能做到全足着地，影响身体的平衡和稳定。

　　□ 紧张性迷路反射(4个月)

　　紧张性迷路反射是患者头在空间位置变化引起的，是脑干水平的反射。

　　临床特征：○仰卧位：伸肌张力增高，脊柱伸展，头后仰，肩关节后撤，四肢伸展。

　　○俯卧位：屈肌张力增高或伸肌痉挛减弱

　　偏瘫患者常受到紧张性迷路反射的影响，表现如下：

　　(1)如果长时间使用轮椅，躯干屈曲，看周围事物时不得不将头部抬起，颈部伸展，导致下肢伸肌张力增高，髋关节伸展，臀部向前滑动，膝关节伸展，脚从踏板上滑脱，造成患者左右不对称的半卧位姿势。

　　(2)进行翻身动作时，由于颈部伸展，导致伸肌肌张力增高，一侧下肢不能完成前倾动作，使难以完成翻身。

　　(3)站立时，患者头向后伸，下肢伸肌张力增高，肩和躯干后伸，膝关节过伸展不能屈曲，加之踝关节跖屈内翻，造成异常的运动模式。

　　(4)步行时，同样因伸肌张力的影响，下肢屈曲困难，患者向前迈步艰难。

　　□ 对称性紧张性颈反射(6个月)

　　患者的姿势与动作出现以下特征：

　　(1)卧床取半卧位时，头和躯干的下面枕头过高，或乘坐轮椅时颈和躯干呈屈曲位，则患侧下肢伸肌、上肢屈肌张力增高。

　　(2)患者从仰卧位坐起时，由于抬头动作导致下肢伸肌张力增高，动作难以完成。

　　(3)步行时患者低头看地面，造成下肢伸肌张力增高，患侧支撑相，膝关节出现过伸展，踝关节跖屈与地面接触，在摆动相时，髋、膝关节不能充分屈曲。上肢呈屈曲位，联合反应又通过头的位置得到强化。

　　(4)患者从床转移到轮椅时，由于抬头，上肢伸展支撑床面，造成患侧下肢屈肌张力增高，膝关节屈曲，足不能着地，使患侧不能负重。

　　(5)步行时由于抬头，颈部伸展，导致下肢屈肌张力增高，患肢不能负重。

　　□ 非对称性紧张性颈反射(6个月)

　　患者的姿势与动作出现以下影响：

　　(1)患者上肢伸展时，用力将脸转向患侧。如果不将脸转向患侧，肘关节就不能伸展。

　　(2)上肢屈肌痉挛的患者，肘关节常取屈曲位，但是当脸转向患侧时，肘关节却不能完成屈曲动作。当进行吃饭、洗脸、梳头等日常生活动作时，患侧上肢屈曲，面部必须向健侧转动，而影响正常生活动作的完成。、

　　(3)下肢肌张力低下的患者，在辅助下站立时往往脸朝向患侧，使下肢的伸展得到强化。这种姿势会影响正常的平衡反应，应予以抑制。

　　阳性支持反射(3-8个月)

　　阳性支持反射是足趾的末端及其内侧拇趾、小趾的皮肤等部位受到刺激时，引起骨间肌伸张，刺激本体感受器，导致下肢伸肌张力增高。

　　患肢运动功能出现如下影响：

　　(1)患肢膝关节过伸展，踝关节跖屈、内翻，影响支撑相的足跟着地。

　　(2)患侧处于支撑相时，踝关节跖屈，难以完成重心转移动作。

　　(3)训练患肢踝关节背屈运动时，要尽量防止刺激足趾导致屈肌张力增高。

　　交叉性伸展反射(2个月)

　　临床表现：

　　(1)患者在床上做搭桥动作时，如将健侧下肢抬起，患侧下肢就会受到交叉伸展的影响而倒下来。

　　(2)患者用健侧下肢单腿负重，，从坐位起立时，只要健侧下肢主动伸展，患侧下肢就会出现屈曲，这种反应会影响患肢的负重。

　　(3)部分患者，患侧下肢可单腿站立，负重时膝关节可以完成屈曲动作，并不出现伸肌过度紧张的现象;但是当健侧下肢向前迈出，呈屈曲状态时，患侧下肢就会出现伸肌亢进模式，造成平衡障碍，当患肢进入摆动相时，就会出现屈曲困难，影响步行。

　　抓握反射

　　表现：

　　(1)患者手中无论放入什么物体，都会引起肘关节，碗关节和手指的屈肌张力增高。

　　(2)对手指屈曲痉挛严重的患者，以往治疗师为其设计矫形器，或是将毛巾卷等物品让其抓在手中，以固定手指于伸展位。这种方法因刺激了抓握反射，往往导致痉挛加重。

　　(3)以往治疗师为了让患者练习手的抓握动作，设计抓握网球或带刺激物的橡胶圈等，这种活动往往会因引出抓握反射，影响手的伸展功能。

　　(4)训练时，为了利用自我辅助的方法，双手手指交叉，由于健侧手指从患侧手掌近端伸向远端，引出抓握反射，导致手指屈曲、内收，使动作难以完成。

　　(5)部分患者虽然已经掌握了手指随意伸展的运动功能，但当要将手中的物品放开时，往往由于抓握反射的影响而遇到困难。

　　平衡障碍(平衡反应-脑皮质水平)

　　表现：

　　(1)坐位平衡反应正常者，身体重心变化时，将会出现头部、胸部向重心偏移的对侧调整，同时出现上下肢的伸展、外展，以维持坐位姿势，如患者坐位平衡消失，就不能独立维持坐位。

　　(2)立位平衡反应正常者，站立时，如外力导致平衡破坏，随时出现头、躯干和踝关节的各种调整反应。如仍不能维持平衡，就会出现相应方向的迈步反应，以维持身体平衡。但伴有立位平衡障碍的患者，即使下肢功能良好，也不能独立站立和行走。

　　(3)由于平衡功能欠佳，患者具有随时可能跌倒的恐惧心理，使全身肌肉高度紧张，加重躯干及四肢痉挛。

　　(4)少数患者忽略平衡功能的重要性，缺乏保护意识，导致外伤的发生，由于调整和保护性的反应不充分，往往造成骨折等严重损伤。

　　感觉障碍

　　对偏瘫患者的影响举例如下：

　　(1)由于患者感觉丧失，使患者的运动意识缺乏，对于下肢着地与否不能正确地判断，使患者对步行的平衡稳定缺乏自信，产生恐惧感。

　　(2)关节觉的丧失导致患者关节位置觉和运动识别觉的障碍，患者闭目，检查其关节屈伸或是屈伸的角度，患者不能准确的判断，所以难以控制抬腿的高度，造成步态异常。

　　(3)患手握物品时，不能判断物品的形状、温度，也会影响日常生活的自理。