论著中国医学科学院肿瘤医院头颈外科
　　选择性颈侧清扫术治疗喉鳞癌的疗效分析
　　［摘  要］ 目的  研究颈侧清扫术(lateral neck dissection，LND)选择性治疗临床无淋巴结转移（cN0）的喉鳞状细胞癌（简称鳞癌）患者的效果。 方法  回顾性分析1997年1月～2002年12月在中国医学科学院肿瘤医院接受LND的cN0喉鳞癌患者110例，其中声门上型72例、声门型38例。结果  110例cN0患者行选择性清扫术后病理检查发现隐匿淋巴结转移22例（20.0％）,其中声门上型15例 (20.8％),声门型7例(18.4％)。145侧清扫标本中共发现37枚阳性淋巴结，其在颈部的分布如下： II区56.8％，III区37.8％，IV区5.4％。根据Kaplan-Meier方法计算3年颈部复发率为3.7％（95％可信区间0.0％；8.0％）。进一步分层分析发现以下各组之间3年颈部复发率没有显著差异：病理淋巴结阴性与病理淋巴结阳性患者（4.2％ 对比0.0％, P = 0.440）；声门上型与声门型患者（4.2％％对比2.6％，P =0.985）；单纯手术与综合治疗患者（4.5％对比0.0％,P =0.400）。110例cN0患者Kaplan-Meier方法估计3年生存率为90.8％ （95％可信区间：84.5％～97.1％ ）。结论  颈侧清扫术选择性治疗cN0喉鳞癌患者，不管是从颈部复发率或是远期生存率指标判断，均可以取得较好的治疗效果。
　　应用择区（分区）性清扫术(selective neck dissection)概念治疗头颈部鳞状细胞癌（简称鳞癌）的报道自从上世纪80年代中期开始[1,2]，由于效果好，手术创伤小，功能保留较好，在西方国家已逐渐替代了根治性或改良根治性颈清扫术[3]。颈侧清扫术（lateral neck dissection，LND）作为择区性清扫术一种, 清扫颈静脉链淋巴结(II-IV区),选择性治疗喉癌cN0病例，但在国内外还少见报道[4，5]。现将我们治疗临床无淋巴结转移（cN0）的喉鳞癌患者的效果加以总结分析。
　　1 资料与方法
　　1.1研究对象纳入标准。中国医学科学院肿瘤医院病历档案库中1997年1月～2002年12月采用颈侧清扫术治疗的喉癌患者共135例，纳入本研究的病例共110例。纳入标准是：①外科为初次治疗，为避免术前放疗对淋巴结形态的影响，不包括手术前放射治疗或化疗患者,但包括术后放射治疗患者；②原发喉鳞状细胞癌；③根据UICC/AJCC2002年TNM分期标准，临床检查颈部淋巴结分级（cN）为0，无远地转移。
　　1. 2临床资料。本组患者110例中男90例，女20例；年龄36～80岁，年龄中位数为61岁。声门上型72例（cT1:12；cT2:29；cT3:25；cT4:6）,声门型38例(包括1例跨声门型,cT1:0；cT2:12；cT3:15；cT4:11)。常规检查包括颈部触诊和B型超声波，94例（85％）患者结合CT检查。cN0诊断标准为临床和影像检查未发现肿大淋巴结或肿大淋巴结直径 ≤ 1cm。110例患者共行颈侧清扫术145侧。双侧颈清扫术主要应用于T3/T4声门上型喉癌患者，同时与术者的倾向性有关，没有严格标准。亚解剖部位，原发灶病理分级（pT）与颈侧清扫手术方式（表1）。pT分级由研究者根据术中描述的大体病理和术后病理科报告综合判定。
　　所有患者的原发灶均按不同部位和T分级行喉部分或喉全手术切除。20例（18.2％）行手术后放射治疗（简称放疗），剂量50～64 Gy/5～7周，平均58.3 Gy。综合治疗主要应用于原发灶T4、术后病理有预后不良指标（如多个淋巴结转移，包膜外受侵，切缘不净等）和医师、患者的个人倾向。颈侧清扫标本一般根据分区（II～IV）剪裁后送病理检查，病理科医师根据可观察和触及到的淋巴结计数和常规切片检查。
　　1.3 随访及统计方法。随访的起始时间为颈清扫手术日期，随访到2005年5月，或患者死亡日期。随访时间范围为6～82个月，中位时间34个月。Kaplan-Meier方法计算颈部复发或生存趋势，采用95％可信区间。统计分析的终末事件（terminal event）是颈部复发或患者肿瘤死亡。颈部复发定义为颈清扫手术侧的颈部淋巴结复发，对侧颈部复发不统计在内。
　　2 结果
　　2.1淋巴结病理结果。145侧清扫标本的淋巴结计数平均20枚。有22例（20.0％）患者共24侧(17％)颈部发现隐匿性淋巴结转移（表2-3）。其中pN1=15侧，pN2=9侧。转移淋巴结中发现包膜外侵犯4侧（16.7％）。共发现37枚阳性淋巴结，阳性淋巴结数目在颈部II-IV区的分布如下：II区21枚(56.8％), III区14枚(37.8％)，IV区2枚(5.4％)。
　　2.2颈部复发。本组喉癌随访发现14例（12.7％）复发或转移。其中原发灶复发7例，颈部复发3例，4例远地转移。3例颈部复发时间分别是颈侧清扫术后第5、7和35个月。其中2例复发的部位均发生在颈侧清扫术范围内（分别是II区和III区）；1例单侧清扫后发生双侧颈复发，清扫同侧复发部位在颈侧清扫术范围以外（VI区）。尽管其中一例进行了挽救手术，但3例颈部复发患者均死亡。
　　根据Kaplan-Meier法计算3年颈部复发率为3.7％，95％可信区间0.0％～8.0％。进一步根据淋巴结病理（pN）结果，喉亚解剖部位，是否术后辅助放疗进行分层分析（表3），pN0和pN+，声门上型与声门型，单纯手术与术后放疗患者之间3年颈部复发率差异无统计学意义（表4）。
　　2.3生存率。到随诊截止日期，共有13例死亡，其中8例死于原发喉癌，2例死于第二原发癌，3例死于间发病。2例失随。根据Kaplan-Meier方法估计3年生存率为90.8％ （95％可信区间：84.5％～97.1％ ）。声门上型（n=72）与声门型患者(n=38)3年生存率分别为90.8％和90.6％(P =0.820)；I、II期(n=53)与III、IV期(n=57)患者3年生存率分别为92.6％和90.1％（P =0.432）； pN0(n=88)和pN+(n=22)患者3年生存率分别为93.1％和79.6％（P =0.072）。
　　3.讨论
　　颈侧清扫术是颈择区（分区）性清扫术式之一，是基于喉鳞癌患者颈淋巴结转移规律制定的局限性颈清扫术，只清扫颈内静脉淋巴链，即Ⅱ-Ⅳ区淋巴结[6]。特点是保留传统颈清扫手术要切除的胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉和颈丛神经及I区、V区淋巴结，颈清扫范围缩小。肿瘤不因缩小手术范围而影响治疗效果，但患者的功能明显改善[7]。Davidson[8]分析了1123例包括喉癌的头颈部癌样本，其中282例N0患者V区的转移率只有1％。1999年巴西头颈肿瘤科研组发表了对132例cN0的喉癌声门上型患者进行颈改良性清扫与颈侧清扫术随机研究结果[4]，结果的前后两组患者颈部淋巴结的复发率分别是4.8％和2.5％。本组资料3年颈部复发率为3.7％，与国外报道结果一致。
　　文献报告喉癌声门上型患者的隐匿性转移率在25％～39％之间，T3/T4声门型喉癌隐匿性转移率在18％～30％之间［9-11］。本组cN0患者发生隐匿性转移的几率是20％，其中声门上型20.8％，声门型18.4％，后者T3/T4患者发生隐匿性转移几率达24％（6/25）。过去对喉癌cN0患者的处理方法有过不少的争论，大致分为主张颈全清扫术、主张颈上清扫和观察三类。颈侧清扫术的出现基本解决了这一难题。与根治性颈清扫和改良性颈清扫患者之间对比，颈择区性清扫术后患者的肩周功能失调率p颈部皮肤感觉减退率及颈部外观损害均明显降低［7］。单侧或双侧颈择区性清扫术不会造成患者明显的功能和外观的损伤，对于潜在淋巴结转移率较高的病种、病例，可能是目前处理cN0的最好手术方式。虽然近年来试行的前哨淋巴结检测也应用于头颈部鳞癌，但存在一些技术上的难点和的限制。比如，喉及喉咽等部位深在，术前注射示踪剂不便以及不准确；原发灶与第一站淋巴结位置接近，同位素探测仪不容易区分等。因此有人认为，在头颈外科推广这一技术似乎不大必要[12]。
　　本组单纯手术颈部复发率是4.5％，术后放疗是0.0％，统计学未达到显著性差异（P = 0.400），可能与样本数不大有关。同样原因，pN0和pN＋患者颈部复发率差异也无显著性（4.2％对比0.0％，P = 0.440）,但3年生存率分别为93.1％和79.6％，差异接近显著性（p=0.072）。与喉癌亚解剖和肿瘤分期相比较，淋巴结转移可能是影响预后的因素。一般认为，pN0和pN1的患者不必辅助放射治疗，只有 pN2或包膜受侵的患者辅助放射治疗可以降低颈部复发率[13]。本组资料中N2或淋巴结包膜受侵病例少，因此无法对pN+患者再分层分析。
　　头颈肿瘤颈部cN0选择性治疗手段一般与原发灶治疗选用手段一致［3，4，12，13］，即原发灶如果采用放射治疗，那么颈部也可以同时采用选择性放射治疗。放射治疗对潜在转移灶有相等疗效。原发灶如果采用手术治疗，颈部也同时采用选择性颈清扫手术。中国医学科学院肿瘤医院采用外科手术治疗喉癌时，颈部手术治疗常规方法为选择性颈侧清扫术。适应证为喉癌声门上型T1～T4N0和声门型T3～T4N0的患者，双侧选择性颈侧清扫术主要适用于中线病变或晚期病变，如会厌癌p声门上型T3/T4和声门型T4的患者。
　　综上所述，对于cN0 喉鳞癌患者，恰当的应用颈侧清扫手术，不管是从颈部复发率或是远期生存率指标判断，均可以取得较好的治疗效果。不应再采用手术创伤较大的颈根治性清扫术。