头颈部肿瘤术后缺损修复进展：游离组织瓣移植
　　头颈肿瘤外科治疗的首要目的是彻底地切除肿瘤以达到根治的效果，因此，在肿瘤切除的过程中应该做到各个方向切除足够的安全界。过去由于缺少理想修复手段，手术者首先要保证伤口能够关闭，可能导致肿瘤切除边界不够，肿瘤复发。因此，手术医生只有在明确手术缺损能够被妥善修复的情况下，才能按照根治的需要进行病变切除。近20多年发展的游离组织瓣移植技术，为头颈外科医生做到足够地和适当地切除肿瘤提供了保证。
　　一．为什么首选游离组织瓣修复头颈部缺损？
　　上世纪九十年代以来，各种游离组织瓣由于自身优点，以及显微外科的进步，它们在头颈部肿瘤术后缺损的修复中扮演起越来越重要的作用。如美国纽约Sloan-Kettering医院和日本东京癌症中心，各种游离组织瓣修复方法占所有修复手段的比重，从80年代的30％上升95％以上，成功率达95％左右。与传统的邻近或带蒂组织瓣相比，游离组织瓣优点明显（表1）。特别用于以往手术或放射治疗后复发或未能控制的肿瘤的切除中更有着独特的优越性。游离组织瓣修复工作已成为衡量头颈肿瘤外科水平的重要指标。临床应当常规开展各种游离组织瓣修复方法，紧跟世界潮流，造福患者。
　　二．如何选择适合于头颈缺损的修复组织瓣？
　　在众多的游离组织瓣中如何选择适合于头颈缺损的修复组织瓣，一直是困扰头颈修复外科医生的难题。虽然头颈部缺损是包括了各个亚区的复杂范畴，实际工作证明，游离组织瓣种类不在多，运用4-5种游离瓣就能很好的处理大多数重建问题[1]。头颈部的缺损部位大致可以分类为口腔、下颌骨、下咽、中面部、颅底、皮肤和头皮, 根据相似组织替代原则，不同部位和组织缺损可选用合适的游离组织瓣[2]。
　　1.口腔:口腔舌部分缺损，建议选用前臂皮瓣或股前外侧皮瓣，可提供较薄而柔软的皮肤，有利于残余舌活动从而恢复发音质量；而全舌或近全缺损则需要较大体积的组织瓣修复，应当选择腹直肌肌皮瓣或腹壁下动脉穿支皮瓣；而舌体以外的口腔黏膜缺损，如口底，颊黏膜等，薄的股前外侧皮瓣或前臂皮瓣则比较合适[1-4]；
　　2.下颌骨缺损：可应用的骨组织瓣有腓骨、髂骨和肩胛骨组织瓣。首选腓骨皮瓣[5]，因为此游离瓣提供了足够长的皮质骨，可行骨切开塑形，同时因腓骨外侧皮岛血运较为可靠，可同时修复伴随的口腔黏膜缺损。然而，腓骨修复的牙槽骨高度不够，可选择游离髂骨移植。但游离髂骨供区并发症多以及血管蒂较短影响了其广泛应用；肩胛骨组织瓣在切取过程中患者需要变换体位转向侧卧位，肩胛骨组织瓣临床应用的另一个制约是其血管蒂较短。
　　3.下咽黏膜缺损：多数下咽黏膜环周缺损伴有颈段食管缺损，一般采用游离空肠修复，与皮瓣相比，更符合组织生理结构[6]；当然，也可选用股前外侧皮瓣或前臂皮瓣卷成管修复，后者术后食管发音质量可能更好[7]。下咽部分缺损根据缺损大小，可以采用剖开的游离空肠片修复（如下咽后壁）或股前外侧皮瓣修复（如伴有口咽较大缺损），部分患者可同时保留了喉功能。
　　4.中面部缺损：中面部缺损修复最困难，因涉及多种组织的立体缺损，游离瓣的设计有一定难度，一般来讲，需要组织量大的游离瓣进行三维重建。根据Brown分型[8]，上颌骨缺损II-IV型，一般选用游离腓骨肌皮瓣携带屈姆长肌分别修复牙弓和硬腭黏膜；如果同时伴有面部皮肤缺损，骨组织修复必要性退居次要，关闭术腔和恢复进食功能成为主要目的，我们建议选择组织量较大的皮瓣，如腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣和背阔肌肌皮瓣修复。
　　5.颅底修复的目的是避免颅内受到来自口腔及鼻腔的感染和消除死腔，因此腹直肌瓣或背阔肌肌肌皮瓣是理想的选择，也可选择带阔筋膜的股前外侧皮瓣修复脑膜-头皮复合缺损。面部及颈部无法用局部皮瓣修复的大面积皮肤缺损，可选择前臂皮瓣。大面积头皮缺损可利用背阔肌瓣加植皮，外形较好[9]。
　　三．皮瓣修复的新进展：穿支皮瓣应用
　　Kroll和Koshima等[10,11 ]在肌皮瓣基础上，发明了一种全新的只有皮肤和皮下组织的肌皮穿支瓣。他们发现只要保留穿过肌肉的营养血管，即便除去了作为载体的肌肉，皮瓣同样成活。同时减少了供区的并发症。穿支皮瓣优点为：①保留了供区的肌肉、筋膜和神经；②将供区的并发症降到最低；③皮瓣设计更加灵活，顺应性好；④符合“相似组织替代”原则，修复更加完美；⑤患者术后疼痛减轻，恢复快，住院时间缩短。Futter[12]比较了TRAM皮瓣，腹壁下深动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric artery perforator，DIEAP）和正常人腹壁力量，发现TRAM组腹部伸肌和腰部肌肉明显弱于DIEAP和正常人组；然而，DIEAP组腹部肌肉仍然比正常人弱，提示DIEP制取过程也会导致腹壁肌肉力量减弱。还有研究证实DIEP患者术后吗啡用量减少，住院时间也相应缩短kroll［13］。
　　穿支皮瓣的解剖基础可能是基于Taylor［14］提出“血管供区”概念。通过对新鲜标本注射氧化铅研究发现，人体表面可以根据知名供应动脉划分成40个血管供区。血管直径≥0.5 mm的皮穿支约374个，均有可能成为潜在的穿支皮瓣。
　　临床可应用的穿支皮瓣须有以下特点：① 可预测和恒定的血供；②至少一个以上的较大穿支血管（≥0.5 mm）；③血管蒂长度足够；④供区可以直接缝合关闭。选择穿支皮瓣类型取决于多种因素，如需要的面积和厚度、外观影响大小、患者的倾向性和术者的经验等。但有的穿支皮瓣有其独特的适应证，如DIEAP最适用于妇女的乳腺再造。穿支皮瓣应用的禁忌证主要是缺乏较大的穿支血管，此外，供区有疤痕和重度吸烟史也是相对禁忌证。从目前大宗报道看，穿支皮瓣的成功率高，达95％～97％［15,16］。从数字上看并不低于传统的肌皮瓣。
　　三．如何开展游离组织瓣移植术？
　　作为开展头颈部游离组织瓣移植的外科医生，最重要的素质是要有自我牺牲和奉献精神，有满腔热情地投入这一事业，还要有团结协作态度。为了能够胜任游离组织瓣移植手术，首先可以从显微外科实验室的训练开始起步，在显微外科实验室进行微血管吻合的充分训练，先做基本缝合打结，然后在大鼠身体做显微血管缝合，最后可以做动物皮瓣移植术。建议参加短期显微外科学习班，有专门老师进行严格正规指导，成本一般比自己训练低。第二步是学习游离组织瓣的获取，有条件应在新鲜尸体上进行反复练习，也可以由专家带教下在手术台上逐步学习。当技术成熟后可从前臂皮瓣等相对简单的微血管游离组织瓣开始进行临床实践，在不断积累和总结经验、汲取教训的基础上进一步开展难度更大的游离组织瓣移植。大的头颈肿瘤中心应当培养自己的显微外科修复医生，综合医院可借助整形外科或手外科医生协助逐渐开展游离组织瓣移植技术。