问史查体全面认真

　　收集资料是正确诊断的前提。对于基层医生来说几乎完全依靠病史、体征与常规检查，即使在大医院，无论仪器如何先进，它们也只能是人体感官延伸，并不能代替问史查体。相反，只有在对病人仔细全面询问，对体征正规严格检查基础上，才能有的放矢地应用这些仪器。如某中年男性，因低热、咳嗽、乏力一个多月，查体无异常所见，先后按“上感”、“结核”、“伤寒”治疗无效，遂转上海某大医院行多种检查，多次会诊，又取肺组织活检，才拟诊为“肺结缔组织病”。但三个月后又出现偏瘫、失语，一次偶然的机会，家属发现咳在地上的痰呈异样，要求查痰，方确诊为肺吸虫病。追问病史始知患者发病前曾吃醉蟹几只。又一位16岁女性，因腿疼月余，抽搐4小时，以“抽搐原因待查”入院。量左上肢血压为160/110mmHg，与年龄不符，而右侧量不出，且右颈动脉，股动脉搏动减弱，右上腹可闻及杂音，遂诊断为“多发性大动脉炎，肾动脉狭窄，肾性高血压，症状性癫痫”，次日，主任查房也表示同意，后经血管造影证实。某中年男性，因上腹痛、呕吐、发热、消瘦在外地查磁共振诊断为“胆囊癌肝转移”，抱着一线希望专程来京，经仔细询问，既往有类似发作，应用抗生素好转，而疑诊胆囊炎、胆结石。后查腹部B超示两块结石，分别位于胆囊底部及颈部，且经手术证实，胆囊壁厚1.3cm。

　　特别所见特别重视

　　所谓正确诊断乃是揭示了疾病本质，符合客观实际的诊断。各种疾病虽有其共同规律，但在具体病人身上，由于遗传、环境、生活习惯、个体反应等因素互异，其表现可以千差万别。医生要善于去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里。那些特殊检查，如CT、磁共振，对于脑血管病、肿瘤，B超对于心血管病确诊的重要性不言而喻;而那些特殊症状与体征往往反映本质或提示诊断的重要线索,故应特别重视。某年轻女性，因头痛、呕吐6小时，急诊来院，腰穿示血性脑脊液，而疑诊“蛛网膜下腔出血”，请主任复作腰穿，也诊断为此病而入院治疗，但进修医生检查发现其鼻腔与右耳道有血迹，显然以“蛛网膜下腔出血”难以解释，而推测为颅底骨折所致，又见患者回答问题有隐晦之处，故又复查发现头皮血肿，作头颅X片证实为颅底骨折。张某，因上腹痛4小时入院，检查发现主动脉瓣区双期杂音及手指较长而拟诊“马凡氏综合征”，后经超声检查证实。某男，9岁，因发热3天，肌注安乃近后出现荨麻疹，且伴心悸、右膝关节痛，疑诊急性风湿热，后又出现右小腿肿痛，而以“急性蜂窝织炎”收入院治疗，但仔细检查患者右膝关节并无红肿，而其胫骨粗隆明显压痛，这是疾病的本质所在，为骨髓炎的有力佐证，一年后患者出院时诊断为：“金黄色葡萄球菌败血症，急性骨髓炎，急性蜂窝织炎，慢性骨髓炎。”

　　反复推敲 辩证思考

　　分析疑难病例，往往将全部临床资料加以综合分析，归纳出病例特征，再抓住一个主要矛盾或一组症状，联想到几种可能，应用排除法逐步缩小范围，推测病变部位与性质，提出初步诊断，并用其解释临床表现，如解释得越合理，越充分，正确诊断的可能性也越大，如不能解释其主要临床表现，还要考虑同时患有二个或多个疾病或并发症，甚至是其它疾病之可能。某男，56岁，他人发现倒地而送急诊室，心电图示Ⅲ°A-VB。但患者常欲坐起，烦躁不安，单纯心律失常难以解释，疑合并颅内疾患，查瞳孔双侧不等大，右颞部皮下血肿，提示颅骨骨折，颅内血肿，后为头颅X片及脑血管造影证实。又如某男，因突然失语，继而构音不清，左侧偏瘫1年入院。检查血压160/100
mmHg，肝脾肿大肋下3
cm。本例特征为“高血压、脑血管栓塞、肝脾肿大”，脑血管意外为常见病，肝脾肿大亦病因甚多，但同时兼有者仅为真性红细胞增多症与骨髓纤维化，又查得血红蛋白为19.5克，红细胞670万，诊断为真性红细胞增多症，请北医大教授会诊，亦同意上述诊断。某女，26岁，因尿潴留第四次住泌尿外科，查脑脊液及脊髓核磁均未见异常，请外院会诊亦未明确诊断。请神内会诊检查发现左Hoffman阳性，局部有感觉障碍，又了解到患者半年前有一过性视力障碍，故病变累及视神经与脊髓，又病程反复缓解发作，而诊断为“视神经脊髓炎，”后经治疗好转。

　　学习更新 提高水平

　　医疗从某种意义上来说，就是以哲学思想为指导，以疾病各自特征为依据，采用药物或器械来解除病人的痛苦。对于医务工作者来说，和病人生命打交道，学习业务就显得格外重要。业务水平低，知识不足，诊治不当，不仅影响疗效，甚至危及患者生命。加之科学在发展，知识在更新，必须不断提高业务技术。笔者体会，学习的自觉性，持久劲来源于进取精神及事业心，来源于高标准、严要求，这样才能积极主动、持之以恒、永不自满、精益求精。首先是学习本专业，但不满足记诵简单概念，而是要了解概念的内涵与外延，区别与联系，熟悉疾病特征;其次是与本专业有关学科及边缘学科知识，再次是有关诊断，治疗的新技术、新进展，不断提高诊治水平。1992年去内蒙科右中旗医院协助工作。见一位8岁女孩，因贫血、脾肿大3年，先后到省会、吉林、长春等地也未能确诊。查体脾大脐下2
cm，红细胞增多，因未见过此病就翻阅资料，对着图谱阅血涂片而诊断为遗传性球形红细胞增多症。某女，25岁，因腹痛、停止排便、排气5天入院，既往有3次肠梗阻史，且1次行手术治疗。此次，经对症治疗好转，但出现发作性抽搐而转科治疗。后渐出现高血压、阵发性心动过速、发热、血钠低、四肢瘫痪、声哑、构音障碍、排尿困难、脑电图示广泛慢波，脑脊液蛋白增高。抽搐常见于癫痫大发作，但从发作形式、脑电图可除外。植物性神经发作，临床常见心动过速、血压升高、寒战、发热、少数有意识障碍、四肢抽搐，但腹痛、瘫痪难以解释，亦不支持腹型癫痫。上下运动神经元病变可引起瘫痪，但本例易除外。而重症肌无力，周期性麻痹亦可除外。血卟啉病为罕见、原因不明代谢疾病，急性间歇性肝性血卟啉病多见于20-40岁女性，临床主要表现为皮肤、腹部及神经系统三大症候群。下视丘受损可有低钠血症，颅神经受损出现声哑、吞咽困难、植物神经障碍可有高血压，偶有括约肌障碍。本例尿经加热后呈红色，经协和医院查尿卟胆原、血卟啉阳性而确诊。总之正确诊断取决于医生的知识水平，临床资料，思维方式及临床经验。然而，正如张孝骞导师所言：“事实上做到诊断的完全正确是不大可能的，每一诊断无论如何深化，只是在一定条件下对某一阶段的认识。”临床医师正视这一点，就能谦虚谨慎、刻苦努力、不断前进。