未破裂颅内动脉瘤的治疗

　　自九十年代以来，颅内动脉瘤的治疗已进入微侵袭时代，取得很大进步。由于神经影像学的进步，未破裂颅内动脉瘤的发现率也相应增高，但在治疗上仍有不同意见。我科自1991年10月至2002年9月共收治颅内动脉瘤332例，其中未破裂颅内动脉瘤58例，现将治疗情况报告如下。

　　临床资料

　　1、一般资料和分类

　　本组未破裂颅内动脉瘤病人共58例，其中男性25例，女性33例，年龄19-71岁，平均46.2岁。可分为三类：1)动脉瘤未破例，但有临床症状，称症状性动脉瘤(symptomatic aneurysm)，共32例；2)因其他原因行脑血管造影时偶然发现，称为偶然性动脉瘤(incidental aneurysm)，共7例；3)多发性动脉瘤中一个破裂，DSA发现另外还有未破裂的动脉瘤，称多发性动脉瘤中未破裂的动脉瘤，共19例。

　　2、症状性动脉瘤

　　1）临床表现：主要表现为颅神经受压症状，包括视力减退6例，视野缺损4例，眼球运动障碍19例，后组颅神经功能障碍2例。其它有轻偏瘫4例，椎体束征6例，小脑症状2例。

　　2）检查：全部病人行DSA检查，发现颈内动脉海绵窦段动脉瘤17例，床突旁颈内动脉瘤9例，大脑中动脉瘤3例，椎动脉瘤3例。动脉瘤最大径1.5-2.5cm者13例，>2.5cm者19例。全部病人行CT和MRI检查，23例在CT上可见动脉瘤，MRI全部发现动脉瘤。

　　3）治疗：手术治疗13例，包括床突旁颈内动脉瘤8例，大脑中动脉瘤3例，椎动脉瘤2例。神经介入治疗15例，包括球囊闭塞颈内动脉治疗颈内动脉海绵窦段动脉瘤14例，GDC栓塞治疗床突旁颈内动脉瘤1例。有4例年龄大于70岁者予以观察，包括颈内动脉海绵窦段动脉瘤3例，椎动脉瘤1例。

　　3、偶然性动脉瘤

　　1）临床表现：本组病人没有与动脉瘤有关的症状，均因其它原因进行MRI或DSA检查时偶然发现动脉瘤。进行检查的原因有头痛3例，脑内自发性出血2例，颅内肿瘤1例，癫痫1例。

　　2）检查：2例行MRI检查，分别发现为颈内动脉和大脑中动脉的巨大动脉瘤。余5例行DSA检查，发现动脉瘤位于前交通动脉2例，后交通动脉2例，大脑中动脉1例。

　　3）治疗：手术治疗1例，为MRI发现的大脑中动脉巨大动脉瘤误诊为肿瘤而直接手术切除。神经介入治疗3例，包括GDC栓塞后交通动脉瘤2例，前交通动脉瘤1例。余3例中，1例年龄大于60岁的颈内动脉巨大动脉瘤者予以观察，另2例动脉瘤患者拒绝治疗。

　　4、多发性动脉瘤中未破裂动脉瘤

　　1）临床表现：全部病人表现为蛛网膜下腔出血，其中合并有动眼神经麻痹3例，轻偏瘫1例，均由破裂的颅内动脉瘤引起。未破例动脉瘤无任何症状。

　　2）检查：9例病人行3D-CTA检查，均发现破例和未破例颅内动脉瘤。全部病人行DSA检查。破裂动脉瘤位于后交通动脉11例，其中合并未破裂动脉瘤位于同侧床突旁颈内动脉1例，同侧颈内动脉分叉部1例，同侧脉络膜前动脉1例，对侧后交通动脉4例，前交通动脉2例，同侧和对侧大脑中动脉各1例。破裂动脉瘤位于前交通动脉6例，其中合并未破裂动脉瘤位于颈内动脉海绵窦段1例，后交通动脉3例，大脑中动脉2例。破例动脉瘤位于大脑中动脉2例，其中合并前、后交通动脉各1例。

　　3）治疗：手术治疗6例，均将破裂的后交通动脉瘤夹闭，其中4例同时将未破裂动脉瘤夹闭，包括同侧床突旁颈内动脉，颈内动脉分叉部，脉络膜前动脉和大脑中动脉瘤各1例。另2例未破裂动脉瘤为对侧后交通动脉瘤，未予处理，临床观察。神经介入治疗13例，均采用GDC栓塞破裂动脉瘤，其中同时用GDC栓塞未破裂动脉瘤10例，包括后交通动脉瘤6例，前交通动脉瘤2例，大脑中动脉瘤2例。余3例未破裂动脉瘤位于颈内动脉海绵窦段、前交通动脉和大脑中动脉，因病情过重和动脉瘤不适合栓塞治疗而予以观察。

　　治疗结果

　　症状性动脉瘤组32例，手术治疗13例中，结果优良者9例，中残2例，重残1例，死亡1例。巨大椎动脉瘤1例手术后因脑干缺血死亡。神经介入治疗15例，结果均优良，无相关并发症。临床观察的4例，在平均随访的3.7年中均无明显变化。

　　偶然性动脉瘤7例中，1例大脑中动脉巨大动脉瘤手术后有偏瘫，神经介入治疗3例均恢复良好。余3例未予治疗，在随访2.3年中，未发生临床症状。

　　多发性动脉瘤中未破裂动脉瘤19例，手术组6例中，同时夹闭破裂和未破裂动脉瘤者4例，术后恢复良好3例，轻残1例。2例未处理未破裂动脉瘤，临床观察4年后失随访。神经介入组13例中，同时栓塞破裂和未破裂动脉瘤者10例，术后恢复良好7例，轻残1例，中残1例，重残1例。未同时栓塞未破裂动脉瘤3例，其中1例5天后出血，再次GDC栓塞，病人重残。另2例随访1.9年，1例恢复良好，另1例处于重残。

　　讨论

　　由于动脉瘤性SAH30天的死亡率为45％，因此有理由考虑对UIAs在破裂前进行治疗。然而，手术治疗和栓塞治疗并非没有危险。目前UIAs病人是应该保守治疗还是应该尽早进行外科处理尚存在着争论。本组UIAs病人58例，可分为三类：1)症状性动脉瘤32例；2）偶然性动脉瘤5例；3)多发性动脉瘤，其中一个破裂，另外还有未破裂的动脉瘤14例。UIAs国际研究报告动脉瘤直径。