由于食管无浆膜，术后吻合口瘘的发生率比胃肠手术高，尤其颈部食管术后瘘的发生率可高达20％左右。一旦发生瘘，则关系到患者的康复和生命的安危。

　　一、吻合口瘘的原因

　　1、吻合口的张力过高

　　如果代食管的消化道内液体滞留，造成腔内的压力增高，加上术后吻合口组织水肿，使吻合口钉孔产生裂隙，在消化液的腐蚀下，裂隙扩大成瘘。

　　2、血供受损

　　良好的血供是吻合口愈合的重要保证。吻合口附近的血供一旦受损，会引起吻合口处组织供血不足，影响愈合，甚至发生瘘。

　　3、吻合口的完整性受损

　　消化道重建是食管癌，贲门癌根治术中最重要的环节。术后早期的吻合口瘘，可能与吻合的质量及完整性受损有关。因食管无浆膜，组织脆弱，分离及重建时易受损伤，从置荷包缝线、横断食管、吻合器底座的置入，吻合器闭合的程度和击发，都与吻合的完整性有关。每个细节，如有缺陷，都会损伤吻合口的完整性。

　　4、感染

　　吻合口区域如有积血积液、术中手术野污染，或吻合口有针孔样渗漏，则会引起局部感染或脓肿，影响吻合口的愈合，甚至引起吻合口瘘。

　　5、  全身状况欠佳

　　患者如合并有低蛋白血症、糖尿病、重要生命器官如心、肝、肾、肺等功能不全，全身营养不良等，吻合口瘘的发生率会增加。

　　二、吻合口瘘的预防：

　　1、  减少吻合口的张力

　　（1） 保持胃管畅通：

　　在肠蠕动恢复前，胃管将管状胃中消化液引流出，防止胃过度扩张，减少张力。因此术后冲洗胃管、保持胃管通畅很重要。

　　（2） 扩大膈肌裂孔：

　　代食管的胃肠一般经膈肌裂孔上提至胸腔，术中应切断部分膈肌脚，扩大膈肌裂孔至四指能通过。如扩大不够，裂孔会使管状胃受压并形成缩窄环，使食物通过在此受阻，使管状胃压力增加扩张，产生逆向蠕动或呕吐，可能引起吻合口瘘。

　　（3）幽门成形术：

　　贲门癌在作近段胃大部切除时，因迷走神经被切断，幽门括约肌松弛较困难，食物易滞留于残胃中，使吻合口瘘的发生率增加，因此在某些幽门肥厚或十二指肠溃疡引起幽门疤痕的病例中，可作幽门成形或用空肠代胃。

　　2、吻合口的良好血供

　　食管癌根治术，目前常制作管状胃代替食管。管状胃的血供，主要靠胃网膜右血管，它覆盖胃大弯侧5分之3区域的血供，胃网膜左和胃短血管各覆盖5分之1区域血供，胃网膜左与右血管间常有血管弓相连，但胃底仅靠胃短血管供应。由于胃底的血供差，胃壁又薄，因此吻合一般选在血供较好的胃体部分，胃底常被切除。

　　颈部吻合口瘘高发的原因，可能颈部吻合路径较长，张力较高。颈段食管血供来自甲状腺动脉，血供较差。如颈部食管与胃底作吻合，因张力高，血供差，胃底胃壁又薄弱，因此颈部吻合口瘘的发生率比胸内吻合口高很多。

　　为保证吻合口有良好血供，管状胃宽度在4厘米左右，吻合口与残端及管状胃的切缘要有足够的宽度，以保证吻合口有良好的血供。

　　3、吻合口的完整性

　　完整的食管是吻合的重要条件。在分离食管时尽量不损伤食管，作荷包时应缝合全层，不遗漏黏膜；在切开食管放置吻合器底座时，不损伤食管的黏膜和肌层。荷包线外食管残端的长度在5毫米左右，太长会有组织夹在胃与食管间，影响愈合；太短会使吻合口不完整。吻合器闭合时不能压榨太紧损伤食管壁，又不能太松使缝钉成形不全。吻合口加缝时，打结以两侧组织靠拢即可，防止缝线割裂组织。吻合完毕，要检查吻合口内壁和外壁是否光滑完整。切下的食管和胃壁是否完整。

　　4、  防止吻合区域感染

　　术中污染和食管床积血积液易造成感染，引起吻合口瘘。

　　（1）分离食管时，来自主动脉的支气管动脉和食管动脉，离断时较粗的要结扎，较细的可电凝止血。

　　（2）胃底和胃大弯侧血管断端需结扎，胃右血管在制作管状胃时，切割处应缝合止血，管状胃切缘需加强缝合，防止裂开和渗血。

　　（3）食管床应放置负吸球引流，以保持吻合口附近无积血积液。

　　（4）为防止在摘除淋巴结后引起淋巴液渗漏，可结扎胸导管。

　　（5）术毕应多冲洗胸腹腔，以减少污染。

　　5、  改善全身状况、促进组织愈合

　　（1） 消化道手术，短期需禁食，因此术后需营养支持，如用肠内营养，术中需作营养造瘘或放置营养管。营养管注意固定和保持通畅。

　　（2）低蛋白血症者应补充人血白蛋白或血浆。

　　（3）糖尿病患者应定时测血糖并用胰岛素治疗。

　　（4）术后应协助咳痰，早期下床活动，防止肺部感染和肠粘连等并发症。

　　（5）保持胸引管通畅，防止胸腔积液。

　　三、吻合口瘘的判断

　　（1）胃酸刺激膈肌会引起剧烈胸痛，以后感染形成，胸腔内有渗出液，疼痛会减轻，如有剧烈胸痛，随后又出现39℃左右高热，白血球计数在15×109/L左右，中性粒在85％左右，床边胸片见胸腔内有可疑液平，则应高度怀疑吻合口瘘。

　　（2）口服美兰溶液，胸引管中如有兰色出现，则证实有吻合口瘘。

　　（3）口服碘造影剂并行X线透视或摄片，如有造影剂从吻合口外溢，则证实有吻合口瘘。

　　（4）胃镜检查，可以明确证实吻合口瘘的存在,并可观察吻合口瘘的部位和大小，一般在术后两周左右进行。

　　四、吻合口瘘的治疗

　　上世纪八、九十年代，发现吻合口瘘一般性再次手术作修补术。近二十年，因肠内营养的应用，患者如发生吻合口瘘，给予支持疗法等综合治疗，促进吻合口瘘自然愈合，只有较大的瘘和坏死，无自然愈合可能的，才需二次手术。

　　（1）加强营养支持，注意水电解质平衡，除肠内营养外，补充人血白蛋白，血浆和静脉营养。

　　（2）保持胃肠减压通畅，防止胃酸从瘘口中溢出，腐蚀瘘口和胸内组织。

　　（3）选择敏感的抗生素抗感染，质子泵抑制剂如奥美拉唑等抑制胃酸分泌，促进瘘口愈合。

　　（4）保持食管床负吸引流及胸腔引流通畅，使胸内及吻合口区域无包裹性积液，促进瘘口周围粘连及局限化。

　　（5）如胸腔引流每天有较多脓液出现，建议将食管床的引流管改成冲洗管，每天冲入一定量盐水，并保证能从胸引管顺利吸出。冲洗液如不能排出，则不宜冲洗。在冲洗前需排除气管食管瘘，以免窒息。

　　（6）在术后二周左右，可通过胃镜在瘘口内放置引流管并给予吸引，促进瘘口局限化。

　　（7）在瘘口周围已有粘连和局限化后，经胃镜冲洗残腔清洗后，注入生物胶填塞残腔，促进愈合。

　　（8）如有吻合口瘘造成局部糜烂出血，在冲洗干净后，经胃管注入冰盐水，每500毫升冰盐水中加入去甲肾上腺素5支。注入200至300毫升后，夹住胃管保留一定时间，然后吸出并冲洗至无血块，再注入冰盐水保留，达到止血目的。静脉内再用凝血酶原复合物和钙剂止血，必要时输血。

　　（9）如瘘口较大无自愈可能，应尽早手术修补，修补材料可用带蒂心包、膈肌、胸壁肌肉、大网膜等材料。

　　吻合口瘘是每个胸外科医师一生都会碰到的并发症，注意手术过程中的每个细节，以期能减少吻合口瘘的发生，减少患者痛苦，也减少医师本人的烦恼。