在过去的数十年，腹壁切口疝的治疗已由开放手术、直接缝合向腹腔镜手术、补片加强修补转变，腹壁重建作为一种理想的治疗手段正引起临床医师重视。具有功能的肌性组织的存在是保证腹壁解剖与功能完整的重要条件。因此，对于腹壁切口疝的治疗不应仅满足于腹壁解剖连续性的恢复，而且更应达到腹壁功能的重建，并保持良好的腹壁外观。解剖、功能与外观的恢复是腹壁重建的三大要素。与直接缝合相比，补片修补虽然使腹壁切口疝的复发率下降了50％以上，但研究表明，单纯的补片桥接修补对于腹壁功能的改善作用很小或几乎没有作用。而要达到腹壁功能重建的目的则必须通过各种方式关闭腹壁缺损，使腹壁重新由具有正常神经血管支配的肌性组织所包绕。在此基础上，再根据缺损大小通过补片置入等方式进行加强修补，使腹壁重新获得足够的具有生理功能的力学支撑，腹腔内的张力均匀分布，只有这样才能达到理想的治疗效果。
　　对于中小型腹壁切口疝，通过直接缝合关闭缺损后再实施补片加强修补的方式已广为采用，但对LIH如何关闭其巨大缺损成为困扰外科医师的一大难题，治疗不当甚至会危及病人生命。解剖学研究表明，腹壁的各层肌性与腱膜组织间能够相互分离，并保持原有的血供与神经支配，这为通过腹壁组织的松解实现腹壁缺损关闭提供了可能，而肌肉电生理研究发现，腹外斜肌在参与侧腹壁的呼吸运动和腰椎的支持作用中起的作用较小。因此，通过对腹外斜肌松解来进行腹壁缺损关闭成为了最主要的一种选择。1990年，Ramirez在动物实验基础上首次报告了组织结构分离技术（component separation technique，CST），其通过广泛的皮肤与皮下组织的分离，显露腹外斜肌及其腱膜并将其切开，使腹外斜肌与其下方的腹内斜肌和腹横肌结构分离，并根据情况实施腹直肌后鞘的分离，进而实现通过侧腹壁的松解达到巨大腹壁缺损关闭的目的。研究表明，在脐水平双侧CST对于腹壁的松解可达20cm。CST的出现为各种巨大腹壁缺损的关闭提供了可能，对于功能性腹壁重建具有重要的意义。有研究对平均腹壁缺损宽12.5cm的LIH病人进行腹壁重建手术前、后包括最大扭矩、等速及等距收缩等腹壁屈伸功能检测，结果证实重建术后病人腹壁功能较术前显著改善，其伴随症状与生活质量显著提高。
　　前腹壁的皮肤与皮下组织血供主要来自于腹壁上与腹壁下动静脉的穿支血管，由于实施CST需大范围进行皮肤与皮下组织的分离，必然损伤穿支血管进而影响前腹壁皮肤与皮下组织的血供，使包括血清肿、血肿、脂肪液化、切口裂开、皮肤坏死、感染等切口并发症的发生率显著增高。一般，开放CST切口并发症的发生率为30％~50％，其中皮肤坏死或感染的发生率可达20％，其原因除与皮肤血供受损有关外，还与CST 大范围的创面使得中线部位的感染更容易向外侧扩散有关。若由于前次手术等原因损伤了肋间、旋髂浅及阴部外的血管，则并发症的发生率将进一步增高。
　　针对CST相对较高的并发症发生率，各种改进技术相继出现。1997年，Lowe等尝试将内镜技术用于CST，其通过将球囊扩张器置入皮下腹外斜肌腱膜上方，内镜直视下在皮下间隙自上而下切开腹外斜肌腱膜实现CST。2007年，Rosen等进一步改进了此技术，通过内镜辅助在腹外斜肌与腹内斜肌间建立工作间隙来实施CST，该技术被称为ECST。ECST由于是在腹外斜肌与腹内斜肌的间隙内进行分离操作，避免了开放CST手术所需要进行的广泛皮肤与皮下组织的分离，不会损伤穿支血管，因而使并发症的发生率显著下降。其对腹壁肌筋膜组织的松解程度可达到开放CST的86％，这在多数情况下已能满足临床需求。与CST相比，ECST显著降低病人术后并发症已为临床研究所证实。Giurgius等研究表明，切口并发症的发生率在ECST组（9％～19％）显著低于CST 组（30％～57％），下降约50％，病人术后住院时间显著缩短；Fox等研究表明切口感染发生率在ECST组（6％）显著低于开放CST组（28％）。
　　与CST一样，ECST的适应证是不采用组织结构分离技术就无法进行关闭的各种腹壁缺损，其主要适用于侧腹壁肌筋膜结构相对完整的各种中线部位腹壁缺损的修复重建，特别适合于同时伴有经腹直肌肠造口或中线部位伴污染或感染病人的缺损修复重建。通常，宽度<6cm的腹壁缺损可无须进行额外的组织分离而直接进行关闭。但≥10cm 的缺损因缺损面积过大则多必须采用组织结构分离技术。因此，LIH是ECST的最主要适应证。但对于腹壁缺损宽度>20cm的病人，由于缺损程度已超过组织结构分离所能提供的缺损覆盖范围，故不适合ECST。另外，对于侧腹壁因多次疝复发手术等原因而致一侧腹壁顺应性差者同样不适合双侧ECST，而应考虑单侧ECST或开放CST。病人既往曾行延伸到侧腹壁的横切口或已实施过开放CST的病人，ECST同样成为相对禁忌证。在这类病人中，其腹壁常存在过多的瘢痕组织且组织致密，操作不当易导致腹壁损伤的发生。
　　对LIH 进行腹壁重建是一个复杂的手术过程，ECST对侧腹壁的松解可以显著增大腹腔的空间，使难以直接拉拢缝合的LIH 的关闭成为可能，这对于避免发生腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）具有重要的意义。但ECST术前必须做好充分的准备，包括控制血糖、控制感染、减肥、戒烟及调整病人达最佳的营养状态等，同时要做好重要器官功能的评估以保证病人能够耐受全麻下的腹腔镜手术。
　　病人仰卧位，双手臂外展固定。充分暴露腋后线有利于侧腹壁放置穿刺套管，如手臂放于侧腹壁旁，则可能影响术中操作。术前应对腹壁半月线、正中线、腹壁缺损及腋中、后线进行标记以方便术中解剖位置的判定。
　　实施一侧腹壁的全程ECST，术者应站于病人手术部位一侧，先在第11肋前缘做一约1.5cm切口，其位置应在半月线的外侧以避免穿刺套管进入腹直肌鞘内。仔细辨认、暴露其下方的腹外斜肌腱膜并予切开，在腹外斜肌与腹内斜肌间置入第1个10mm穿刺套管，充CO2建腔，注气压力1.3～1.6 kPa。30观察镜进入，由于腹外斜肌与腹内斜肌间为网状结缔组织，非常容易分离，此时可清楚辨识腹外斜肌肌纤维、腹内斜肌肌纤维及半月线的解剖。第2个穿刺套管置于脐水平腋后线上，此套管要尽可能向外侧，以提供足够的角度进行腹外斜肌的松解。第3个穿刺套管可通过下腹部已松解的腹外斜肌腱膜处置入。ECST松解的解剖结构和部位与CST一致，为半月线外侧2cm的腹外斜肌及其腱膜，这可通过电钩、电剪刀或超声刀自腋后线的穿刺套管进入后自下而上进行。由于腹外斜肌向上的附着点位于肋缘上，因此，在分离过程中一般需在肋缘上至少3～5cm处将腹外斜肌自肋弓分离，以保证其向内侧的滑动。然后尽可能将腹外斜肌及其腱膜自其头侧向腹股沟韧带或耻骨结节方向切开，以达到实施全程ECST的目的，进一步分离腹外斜肌表面的Scarpa筋膜还可获得额外3～4cm的组织松解。一侧ECST完成后以同样的方法实施对侧手术即可完成双侧ECST。对腹外斜肌及其腱膜松解的程度取决于LIH的部位和大小，至少须超过疝缺损缘5cm以上。在不必全程松解腹外斜肌及其腱膜的情况下，有时通过两个穿刺套管也可完成关闭腹壁缺损所需的松解任务。
　　广义ECST除上述方法外还包括内镜下通过皮下间隙自上向下切开腹外斜肌及通过切开腹直肌后鞘显露腹横肌并将其切开（transversus abdominis muscle release，TAR）等方法，但目前所指的ECST多指基于如上所述的技术。
　　Rosen等研究表明，95％～98％的LIH可以通过ECST获得治疗，ECST可帮助LIH实现缺损关闭，然后在此基础上进行加强修补完成对LIH的修复重建。其方式主要有两种：全内（腔）镜腹壁重建（totally endoscopic / laparoscopic abdominal wall reconstruction，TE/LAWR）与内镜杂交腹壁重建（hybrid endoscopic abdominal wall reconstruction, HEAWR）。TE/LAWR是在全内镜或腔镜下完成腹壁重建，是一种较理想的术式，正被越来越的医生所采用。主要包括4个步骤：第1步是实施双侧ECST；第2步进行腹腔镜下的腹腔粘连松解；第3步是关闭腹壁肌腱膜缺损；最后是实施腹腔镜IPOM。HEAWR 则主要用于解决腹腔粘连严重、腹壁肿瘤切除后、术中须取出补片及其他腹腔镜下完成腹壁缺损修复困难的病人。HEAWR在完成双侧ECST后，须再实施开放手术进行腹腔内粘连的松解、缺损关闭和补片的置入来完成腹壁缺损的加强修复与重建。在术后并发症发生率方面，TE/LAWR（20％）低于HEAWR（29％），而在手术时间、出血量、住院时间和术后复发率方面差异则无统计学意义。无论哪一种方法，ECST肌筋膜下一般无须放置引流，IPOM补片最好超过半月线外侧2~3cm，以加强腹外斜肌松解后所形成的侧腹壁薄弱区。
　　ECST辅助腹壁重建最主要的优点在于以更小的创伤实现了开放CST同样的腹壁重建效果，同时由于较好保护了腹壁的穿支血管和神经，可以显著降低皮肤并发症的发生率，使病人生活质量显著改善。尽管由于器械的使用会导致ECST病人的直接费用增加，但由于并发症发生率的降低与再就诊的减少，其总的费用仍显著低于CST。笔者单位自2010年开展了包括ECST 在内的各种CST技术治疗LIH，>1年的随访研究表明ECST实施安全、操作简单、效果良好。但ECST治疗LIH本身还处于一个不断发展与进步的过程中。采用ECST治疗相对复杂的LIH 应该由具有足够经验的专科医师实施，并且未来更应设计良好的临床试验来验证现有的ECST技术，以为其进一步的完善和提高提供帮助与指导。