病例讨论-1

　　《肝门胆管癌一例》

　　患者男，54岁，主诉：皮肤、巩膜黄染3周。入院后行PTCD减黄，总胆红素由362umol/L降至234umol/L后下降缓慢，查上腹部增强CT：肝右叶肝内胆管置管引流术后；胆总管结节，考虑肝总管癌可能；慢性胆囊炎。MRCP：肝总管起始部占位伴肝内胆管明显扩张，考虑恶性可能；慢性胆囊炎。并行肝脏3D动态成像检查，提示肝门胆管癌。提请讨论手术时机和手术方式。

　　主任：通过3D动态重建技术可清晰显示病灶位置及其与血管、胆道之间关系，并可评估各肝叶体积，此患者若行右半肝切除残余肝脏体积约45％，应可承受手术。

　　主任：借助新成像技术可明确肿瘤分型，此患者累及左肝管，应为肝门胆管癌Ⅲb型，手术方式若采用半肝切除对肝功能要求高，术前应充分减黄，最佳时机在胆红素降至正常以后。请教介入科，能否调整PTCD管位置，以求左右肝管均得到充分引流？

　　医师：考虑到此患者左右肝管尚互相交通，故PTCD管放置于右肝管内，目前黄疸指数下降至234umol/L后进入平台期，提示左肝管引流效果欠佳，可将PTCD管通过左右肝管之间通道送入左肝管内，但有触碰肿瘤引发出血及肿瘤播散可能，故考虑再次行PTCD术，再置管一根入左肝管内引流减黄。

　　病例讨论-2

　　《十二指肠乳头占位一例》

　　患者男性，56岁，因“间断发热半年，发现十二指肠乳头占位3天”入院，胰腺CT平扫+增强：十二指肠乳头肿瘤可能；肝脏多发囊肿；慢性胆囊炎；脾脏多发钙化灶；左肾囊肿。MRCP：胆囊肿大、胆总管上段扩张，肝内胆管轻度扩张，主胰管扩张，肝脏多发囊肿。胃镜：食管中断憩室、慢性浅表性胃炎、十二指肠乳头稍膨大，活检提示：十二指肠乳头腺瘤。CA19-9：129.70 u/ml，余肿瘤标志物正常。

　　主任：十二指肠乳头占位表现多样，该患者虽活检提示腺瘤，但存在胆道不全梗阻伴胆道感染，MRCP提示胆胰管扩张，提示恶性可能性大，若行局部切除易导致肿瘤残余及复发，故应选择胰十二指肠切除术。

　　教授：同意邵主任观点，为该患者行十二指肠镜检查时，即考虑恶性不除外，故仅取活检，未做内镜下切除。

　　病例讨论-3

　　《胰体癌一例》

　　患者女，71岁，因“发现胰体尾占位半年”入院，外院上腹部CT平扫+增强：考虑胰腺体部癌，侵犯脾动脉，伴胰尾周围淋巴结及腹膜后淋巴结肿大。左肾上腺结节，转移可能。肝右前叶局部脂肪浸润。肝囊肿。双肾多发囊肿。PET-CT（2016-01-08）：胰体占位伴FDG代谢增高，恶性病变首先考虑；左肾上腺结节伴囊变，FDG代谢未见异常，良性首先考虑。CA19-9: 1775u/ml，提请MDT讨论：1、肿瘤性质 2、患者为高血压脑卒中后，入院前服用阿司匹林抗凝，围手术期如何管理？

　　主任：该患者诊断考虑胰体恶性肿瘤，手术指征明确，限期行胰尾癌根治术。左肾上腺遭累及，术中可能需同时切除。脑卒中患者围手术期抗凝药物应如何调整？

　　教授：脑卒中后1年进入稳定期，即不属于高危人群，正规服用阿司匹林即可，术前一周停用，过渡为低分子肝素皮下注射，术后2天恢复口服阿司匹林。

　　病例讨论-4

　　《腹腔占位一例》

　　患者女，55岁，因“上腹部不适1周”入院，腹部体征（-），无黑便病史。胃镜检查：浅表性胃炎。腹部核磁：1、后腹膜大血管旁占位，肝左叶异常信号2、肝右叶多发囊肿。腹部增强CT：1、肝门区胰腺颈部上方（大血管前）占位病变；胰腺颈部来源类癌？神经源性肿瘤或间质瘤？2、肝左叶及右肾囊肿3、胆囊炎、胆囊结石。血常规、肝功、肾功、生化、凝血指标正常。肿瘤标志物均不高。提请MDT讨论：1、肿瘤来源及性质 2、手术方式。

　　主任：肿块密度较高，呈细沙样钙化或瘤内出血可能，动脉期周边强化，来源尚不明确，可能为肝脏尾状叶血管瘤，从增强CT上看下腔静脉被推挤，亦有可能是后腹膜来源肿瘤。

　　主任：该患者肿瘤来源不明，术中方可明确。若为尾状叶占位，需行左半肝切除术，手术范围较大；亦有可能为后腹膜神经鞘瘤，因肿块与下腔静脉关系密切，术中出血可能性大，术前应充分做好病情告知及备血等工作，手术切口选择右侧肋缘下切口。

　　病例讨论-5

　　《胰尾SPT一例》

　　患者女，29岁，因“B超发现胰尾占位1周”入院，腹部体征（-），肿瘤指标正常。胰腺CT平扫+增强：胰腺尾部见一类圆形不均匀稍低密度影，边界清，长径约4.6cm，增强扫描后不均匀轻中度强化，胰管未见扩张，胰腺周围脂肪间隙清。考虑实性假乳头状瘤可能性大。提请MDT讨论：1、诊断 2、手术方式。

　　主任：肿块边缘延迟强化，内密度不均，周边脂肪间隙清晰，考虑SPT可能性大，此类患者30-40％合并肿瘤内出血，MRI上表现较为明显。

　　医师：SPT多见于年轻女性，胰体尾部多见，CT上表现为不均匀强化的囊实性肿块，部分患者可表现为典型的“蛋壳样钙化”，手术方式可采用腹腔镜下切除，因其为低度恶性肿瘤，且极少发生淋巴结转移，可选择保留脾脏，若与脾脏血管关系密切难以分离，可采用Warshaw法保脾或改行胰体尾脾切除术。

　　主任：SPT是“胰腺实性假乳头状瘤”的简称，因其镜下肿瘤细胞表现为沿血管排列的假乳头样增生而得名，此类患者若出现“蛋壳样钙化”提示肿瘤生长缓慢，病程长，本患者不存在。手术方式同意陈丹磊医师观点，使用腹腔镜。

　　病例讨论-6

　　《胰尾占位侵犯腹腔干一例》

　　患者男性，41岁，因“上腹部疼痛1月”入院，腹部体征（―）。腹部增强CT：胰体占位伴后腹膜淋巴结肿大，Ca首先考虑，肝内及右肾多发囊肿。PET-CT:1、胰腺癌，腹膜后受累；2、脑PET显像未见FDG代谢异常增高灶；3、右上颌窦炎；4、肝脏小囊肿；5、右肾囊肿，左肾复杂性小囊肿；6、脊柱退变，腰5/骶1椎间盘突出。CEA13.47ug/L,CA12541.69U/ml,乙肝大三阳。就诊断和手术方式提请MDT讨论。

　　主任：从CT片上看，肿瘤已经侵犯腹腔干、SMV，并部分包绕SMA，是否具有可切除性？

　　主任：该患者为胰体癌，肿瘤已侵犯腹腔干，但根部尚存，可行Appleby手术，通过SMA、GDA及PHA逆流证向肝动脉血流，SMV和PV结合部被肿瘤侵犯，术中可做楔形切除重建，SMA虽被肿瘤包绕，但左侧尚有间隙，可将其剥离出来，故此患者即为“边缘可切除性胰腺癌”，能否顺利切除取决于肿瘤本身侵犯血管的程度和手术团队的经验。

　　病例讨论-7

　　《梗阻性黄疸一例》

　　患者56岁，因“皮肤巩膜黄染1月”入院，ENBD减黄术后一周，TBIL由218降至166u/ml，本院增强CT提示：胰头病变伴胰管扩张，考虑胰腺癌可能。

　　主任：阅片可发现肝门部静脉曲张明显，PV主干显示不清，胰头饱满，胆胰管扩张，远端胰腺萎缩，占位可能性大，肿块型胰腺炎不排除。

　　主任：此患者胰头肿瘤可能性大，伴有胰头周围渗出、炎症，黄疸下降速度慢，肝损较重，血管受侵范围大，重建困难，可考虑暂留置胆道支架减黄，定期复查，观察病情变化。

　　教授：针对此类患者，通常考虑有手术指征者不行ERCP放置支架减黄，以免组织水肿造成手术难度增加；而不具备手术指证者可放置胆管支架，改善生活质量。

   病例讨论-8

　　《胰腺癌一例诊治分析》

　　医师回顾了1例胰腺癌患者的诊治经过，患者因胰头癌于长征普四科行胰十二指肠切除术，术后顺利出院，正规使用吉西他滨+替吉奥化疗，疗效佳，目前随访5月，无复发转移征象。并提出以下MDT讨论点：1、术前是否有必要进行PET/CT分期？2、术前进行MRI检查的价值？3、术前活检有无必要？4、肿瘤可切除的判定标准。5、该患者是否有必要进行新辅助和辅助化疗？6、如何随访？

　　主任：PET-CT不能取代传统增强CT，可作为补充，有利于术前分期。MRI与CT各有所长。

　　主任：CT考虑胰腺癌患者建议行PET-CT明确是否存在远处转移，明确可切除的胰腺癌患者不建议行新辅助化疗，因其主要针对边缘可切除性胰腺癌。目前研究表明胰腺癌术后应接受辅助化疗，可延长生存期。