摘要
　　目的　探讨内镜下十二指肠乳头肌切开术（EST）和内镜下鼻胆管引流术（ENBD）治疗80岁以上高龄患者急性胆道感染的疗效和安全性。方法回顾性分析2002年1月～2007年12月80岁以上由结石引起的急性胆道感染病人359例内镜、手术和保守治疗的疗效和合并症。结果内镜引流成功率98.9％，取石成功率达到89.5％，而且治疗后并发症发生率明显低于开腹手术，死亡率、住院时间和住院费用明显低于手术组和保守组。结论内镜治疗高龄急性胆道感染是有效的和安全的，具备手术所不可代替的优势，是高龄患者急性胆道感染首选的治疗方式。
　　急性胆道感染是引起高龄老年人急腹症的最常见原因之一。由于老年人生理功能的减退，机体免疫力降低，同时伴随有原发基础病种类较多，易造成诊断和治疗上的困难。本文对我院普外科自2002年1月至2007年12月间急诊收治的359例80岁以上因结石引起的急性胆道感染病人的临床资料进行回顾性分析，以探讨提高高龄老年人急性胆道感染诊治水平的方法。
　　资料与方法
　　一般资料
　　我院普外科自2002年1月～2007年12月间急诊共收治了80岁以上因结石引起的急性胆道感染病人359例，男162例，女197例，平均84.4岁，最大者102岁。
　　临床表现
　　例病人入院时，有右上腹或上腹胀痛327例（91.1％），呕吐323例（90.0％），寒战179例（49.9％），发热281例（78.3％），压痛、反跳痛、Murphy’s sign（+）或肝区叩痛等腹部体征342例（95.3％），血白细胞增高313例（87.2％），黄疸181例（50.4％），中毒性休克表现69例（19.2％），均有急诊手术指征。有胆管手术史者89例（24.8％）。入院时均行急诊B超检查，351例提示胆总管扩张、结石或积气等，阳性率高达97.8％。
　　伴随基础病
　　冠心病284例（79.1％），高血压病177例（49.3％），脑动脉硬化、脑血管疾病270例（75.2％），慢性支气管炎、肺气肿183例（51.0％），肺部感染36例（10.0％），糖尿病72例（20.1％），低钾血症215例（59.9％）等。
　　分组依据
　　根据与家属术前谈话结果，患者分别进行内镜、手术和保守治疗，三组病例各为279例、47例和33例，其临床情况见表1。三组病例在年龄、性别、胆道手术史、术前总胆红素、ALT、血钾浓度、合并中毒性休克及合并冠心病、高血压病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染及脑动脉硬化、脑血管疾病等并发病和胆管手术史等各项均无明显区别（p>0.05）。
　　治疗方法
　　1、保守治疗组33例，以头孢类、喹诺酮类、氨基糖甙类及甲硝唑等抗生素为主，同时加强对伴随原发基础疾病及并发症的治疗。
　　2、内镜治疗组279例，在保守治疗的基础上，入院后24小时内急诊行内窥镜逆行胰胆管造影术（Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP），治疗过程中持续吸氧，行氧饱和度和心电监测，先行胆道造影，低压注入造影剂，276例（98.9％）病人均显影胆总管结石，证实后抽出脓性胆汁，避免胰管显影。根据具体情况决定是否行内窥镜下括约肌切开术（Endoscopic sphincterotomy，EST），如结石较大，病人情况许可，先行EST，用碎石器碎石后用取石网蓝和球囊取石，再行内窥镜下十二指肠鼻胆管引流术（Endoscopic nosalbiliary drainage，ENBD），接无菌引流袋引流。199例（72.1％）病人经急诊行EST用取石网蓝将胆管内结石取出，取石后行ENBD或置塑料内支架（ERBD）。另77例病人因当时情况差或乳头水肿，胆石巨大，数量多，引流后待一般情况好转，择期再行ERCP。再次ERCP取石成功48例，失败29例，其中17例病人全身条件仍差，置塑料内支架（ERBD），12例病人情况尚可，转择期手术治疗。3例ERCP失败者，1例转急诊手术，2例转保守治疗，其中1例经保守治疗40小时无效后行急诊手术。
　　3、手术治疗组47例，在保守治疗的基础上，40例为入院后24小时内急诊手术，7例为经过24-72小时保守治疗无效后行急诊手术，均为气管插管吸入麻醉，主要采用胆囊切除+胆总管探查+T管引流（36例，76.6％）、胆总管探查+T管引流（11例，23.4％）等手术方式，切口均予减张缝合。
　　表1  359例80岁以上急性胆道感染病人治疗前病例资料（略）
　　结果
　　1、保守治疗组：1月内死亡5例，病死率15.2％。死亡原因：多脏器功能衰竭3例，肺部感染1例，中毒性休克1例。
　　2、内镜治疗组：ERCP成功276例，出现并发症7例，占2.5％（7/279），为中毒性休克2例、上消化道出血2例和胰腺炎3例，6例经保守治疗痊愈，1例中毒性休克者因来院较晚，休克时间较长，引流后休克仍无改善，于第3天死亡。ENBD引流成功率98.9％，急诊取石成功199例，77例因当时情况差或乳头水肿明显，在1周之内再次内镜治疗取石，48例取石成功，取石总成功率为89.5％（247/276），17例置塑料内支架（ERBD）。另12例因胆石巨大，数量多，引流后择期行手术治疗，其中1例于手术后15天并发多脏器功能衰竭而死亡。
　　3、手术治疗组：16例（34.0％）术后发生并发症，有2种以上并发症的9例。其中肺部感染6例，心律不齐5例，应激性溃疡2例，低氧血症6例，肾功能衰竭2例，心功能衰竭3例，败血症1例，电解质混乱2例，切口感染2例，术后1月内死亡4例，病死率8.5％。死亡原因：多脏器功能衰竭2例，肺部感染1例，应激性溃疡出血1例。
　　三组在并发症发生率、死亡率、住院时间和住院费用等情况见表2。内镜组并发症发生率明显低于开腹手术组，死亡率、住院时间和住院费明显低于手术组和保守组。
　　表2  359例80岁以上急性胆道感染病人治疗资料
　　内镜组和手术组间有统计学意义