颈胸交界部位（胸廓出口）腔隙狭小，且有血管神经等重要结构通过，此部位的肿瘤切除困难。肿瘤过大或外侵明显时手术容易损伤大血管、神经等重要结构，造成严重并发症。传统手术需切除部分锁骨或切开胸锁关节，从而造成肩带不稳或严重前胸壁畸型。

       2009年以来作者采用采用劈开胸骨柄绕胸锁关节的L形切口（简称Grunenwald切口）切除颈胸交界部肿瘤14例，体会此术式既利于处理受累的锁骨下血管及重要神经，防止血管及神经损伤并发症，同时可保持肩带的稳定性。2009年3月至2011年3月采用劈开胸骨柄绕胸锁关节的L形切口切除颈胸交界部肿瘤14例，男6例，女8例，年龄9~70岁，平均52.8±15.3岁。肺尖部癌2例，神经源性肿瘤5例，侵袭性胸腺瘤2例，血管瘤2例，淋巴结转移癌2例，上纵隔Castleman病1例。单纯采用Grunenwald切口6例，同时附加胸部后外侧切口1例，腋下保留胸肌切口1例，胸骨全长正中切口3例，胸腔镜辅助3例。肺叶切除2例，合并第一肋骨部分切除1例，第一和第二肋骨前部切除1例。锁骨下动脉重建2例，一侧无名静脉切除3例，无名静脉起始部重建1例，上腔静脉置换1例。
　　手术方法 

        单纯绕胸锁关节切口或附加胸骨全长正中切口时采用平卧位，肩部垫高，头偏向对侧；附加胸腔镜辅助、后外侧开胸或腋下切口开胸时则分别采用标准侧卧位或患侧45°卧位。皮肤切口从胸锁乳突肌前缘向下沿胸骨柄正中至第一或第二肋间时垂直向外斜向三角胸肌间沟至锁骨中线附近。附加胸骨全长正中切口时则无须横向皮肤切口。沿胸骨正中切开胸骨前肌肉及骨膜，沿胸骨及第一、二肋骨表面向术侧游离胸大肌，并横行分离胸大肌至三角胸肌间沟，显露胸锁关节及第一二肋骨前部。分离胸骨后间隙，沿胸骨旁第一或第二肋间分离肋间肌，并使乳内动静脉与肋骨分离，必要时结扎乳内动静脉。胸骨柄正中纵行劈开，之后于第一或第二肋间横断胸骨。必要时切断第一或第二肋软骨。肿瘤与锁骨下血管或臂丛神经粘连时则需离断前中斜角肌，分离锁骨第一肋骨间的韧带。这样保留胸锁关节的情况下锁骨近端完全游离，抬起锁骨后可完全显露锁骨下血管及臂丛神经。分别游离无名动静脉及锁骨下动静脉，注意保护迷走神经，膈神经、臂丛神经、颈交感神经、气管、食管等重要结构。完成胸骨出口处肿瘤的游离。如肿瘤侵犯前胸壁可行部分前胸壁切除。根据原发病变配合胸部附加切口完成胸内肿瘤或肺叶切除。根据需要完成胸廓出口部的血管重建，采用粗线或钢丝缝合固定胸骨，必要时缝合固定第一二肋软骨，逐层关闭切口(图1a~c)。
　　结果
　　14例均顺利完成手术，2例分别附加后外侧切口和腋下切口完成肺叶切除，1例附加正中切口完成了上腔静脉重建手术。锁骨下动脉重建2例，无名静脉重建2例。术中失血量100~500ml，未行输血。术后并发轻度臂丛神经损伤1例（胸腔顶神经源性肿瘤），淋巴渗漏1例，左上肢水肿1例（巨大血管瘤行左侧无名静脉切除），均保守治疗治疗愈。随访2~24个月患者肩部和上胸部形态满意，上肢活动正常。
　　讨论
　　位于颈胸交界部的肿瘤或胸内肿瘤累及胸廓出口重要结构时通常采用离断（或部分切除）锁骨的前侧入路切口或半蛤壳状切口。前者如锁骨固定或愈合不良容易出现假关节形成，引起慢性疼痛，造成肩带不稳，上肢活动受限及前上胸壁塌陷畸形。后者创伤较大，且锁骨下重要血管神经显露不充分，现已较少采用。1997年Grunenwald首先报道了劈开胸骨柄绕胸锁关节切口切除胸腔顶肿瘤。
　　Grunendwald方法优点明显，通过离断第一、第二肋软骨和锁骨和第一肋骨之间的斜角肌和韧带，能够游离锁骨的近段和中段。向上和头端抬起锁骨可完全显露锁骨下血管，无名动静脉，颈总动静脉，迷走神经，臂从神经和上段胸椎椎体等重要结构。劈开的胸骨经缝合固定容易愈合，不影响胸锁关节及肩带的活动及稳定性。此外，还可通过附加简单胸部切口完成复杂的胸部手术。
　　采用Grunenwald切口切除颈胸交界部肿瘤在国外已被广泛采用，但我国尚未见文献报道。作者通过14例病人的治疗经验体会采用Grunenwald切口切除颈胸交界部肿瘤的适应证主要有：1、与臂丛神经关系密切的良性肿瘤，2、侵犯锁骨下血管或无名动静脉起始部的恶性肿瘤（如肺上沟瘤或累及胸腔顶的胸腺瘤），3、位于喉返神经旁的淋巴结清扫或切除，4、位于颈胸交界的血管淋巴管瘤。
　　位于颈胸交界部的较大神经源性肿瘤可把臂丛神经束压迫成簿膜状，分离肿瘤过程中容易造成神经损伤，采用Grunenwald切口，既可避免神经损伤，又可避免开胸造成的创伤。本组1例直径12cm的颈胸交界部神经源性肿瘤通过Grunenwald切口联合VATS予以切除。
　　对累及颈胸交界部大血管的血管淋巴管瘤以及胸内恶性肿瘤，辅加Grunenwald切口可方便处理受累血管，防止血管损伤造成大出血。同时可在直视下完成大血管的修复和重建。累及双侧胸腔顶的前纵隔肿瘤还可采用双侧Grunenwald切口切除。
　　以累及胸腔顶前胸壁结构或累及血管为主的肺上沟瘤采用Grunenwald切口具有明显优势。不但可以方便实施前胸壁骨性结构的切除和血管重建，还可通过辅加小切口或VATS辅助方便实施肺叶切除手术和淋巴结清扫。创伤明显小于后外侧切口或半蛤壳状切口。如单纯楔形切除仅Grunenwald切口即可实施。同时侵犯后胸壁的肺上沟瘤可附加后外侧切口或脊柱旁切口切除受累的肋骨和胸壁组织及椎体附件等结构。
　　采用Grunenwald切口切除上纵隔及胸腔顶淋巴结显露充分，可全程显露喉返神经，防止喉返神经损伤。胸部肿瘤术后单纯非侵袭性淋巴结转移可通过此切口行补救性淋巴结清扫。
　　作者认为采用劈开胸骨柄绕胸锁关节切口可方便实施颈胸交界部肿瘤切除和血管重建等复杂手术，通过缝合胸骨及第一肋骨可完整保持骨和关节的稳定，既保持肩带及胸锁关节的完整，保留了上肢的重要功能，又能维持上胸部的美观，值得推广。