目的 参照右心导管检查结果，评价常规12导联心电图在肺动脉高压诊断中的应用价值。方法 入选超声心动图估测肺动脉收缩压≥36 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的64例疑诊肺动脉高压患者为研究对象，右心导管检查前30 min行12导联心电图检查。根据右心导管检查结果排除肺动脉高压者26例，确诊肺动脉高压者38例（特发性肺动脉高压23例，结缔组织病相关性肺动脉高压15例)。比较两组间心电图参数差异。通过ROC曲线计算心电图各指标诊断肺动脉高压的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值。采用Spearman相关性计算肺动脉高压组心电图参数与血液动力学指标相关性。结果 心电图诊断右心室肥大的各指标在肺动脉高压组中的发生率显著高于排除肺动脉高压组。Ｉ导联S波振幅＞0.21 mV、QRS电轴＞87°、RV1+SV5＞0.76 mV诊断肺动脉高压的敏感性分别为89％、86％、84％，特异性分别为81％、92％、83％。采用Spearman相关性分析显示，QRS电轴与肺动脉平均压的相关性最高（r=0.75）；RV1+SV5 与肺血管阻力的相关性最高（r=0.74）；RV1+SV5和I导联S波振幅与心指数相关性较高（r=－0.62）。结论 常规12导联心电图检查在肺动脉高压筛查中有重要价值，Ｉ导联S波振幅＞0.21 mV、QRS电轴＞87°、Rv1+Sv5>0.76 mV等右心室肥大征象时应考虑到肺动脉高压可能。QRS电轴、RV1+SV5以及I导联S波振幅对评估肺动脉高压患者血液动力学受损的严重程度有临床意义。
　　肺动脉高压是一类以肺血管阻力进行性升高为主要特点的恶性肺血管疾病，最终导致右心功能衰竭甚至死亡[1]。由于肺动脉高压临床症状缺乏特异性，影响了临床医师对该病诊断，我国患者首发症状至确诊时间平均为26.4个月[2]，极不利于肺动脉高压早期防控。尽管超声心动图检查是筛查肺动脉高压的重要手段，右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准，但由于操作相对复杂且费用较高，目前多用于高危人群及疑诊患者的确诊。因此，寻找一种简单、快速、经济、重复性好的检查手段对以胸闷症状就诊的患者进行初步筛查，有助于该病的早期发现，对改善我国肺动脉高压诊治现状具有重要意义。常规12导联心电图是一项在各级医疗单位均广泛应用的常规检查项目。有研究表明，心电图已成为肺动脉高压诊断流程中重要的检查项目[3]。本研究旨在以右心导管结果为金标准，评价常规12导联心电图在肺动脉高压诊断中的应用价值。
　　资料与方法
　　1、病例选择：本研究为横断面临床研究设计，连续入选2008年5月至2009年2月在同济大学附属上海市肺科医院住院且拟诊为肺动脉高压的患者为研究对象(既往有先天性心脏病史、肺栓塞、瓣膜性心脏病及慢性阻塞性肺疾病病史者除外)共64例。本研究已通过同济大学附属上海市肺科医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
　　入选标准：（1）超声心动图估测肺动脉收缩压≥36 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，需进行右心导管检查明确诊断的患者；（2）无右心导管检查的禁忌证；（3）同意进行右心导管检查，并签署知情同意书。
　　排除标准：（1）合并严重凝血功能障碍或血小板减少不适合进行右心导管检查；（2）合并严重心肌炎、心肌病等器质性心脏病；（3）血液动力学不稳定。所有患者行右心导管检查前30 min常规行12导联心电图检查。
　　2、心电图检查：采用GE MAC1200多功能心电图机，纸速25 mm/s,标准电压10 mm/mV。患者取平卧位，按标准方法连接肢体导联及胸前导联，记录12导联心电图。右心室肥厚的心电图诊断标准为[4]：V1导联R/S＞1；V5导联R/S＜1；Rv1+Sv5＞1.05 mV；RaVR＞0.5 mV；RV1＞1.0 mV；心电轴右偏＞+110°。结合临床资料，满足以上标准中任意一条即可诊断右心室肥厚。
　　3、右心导管检查：常规消毒铺巾，2％利多卡因局部麻醉，采用颈内静脉径路或前臂静脉径路穿刺，将4腔或6腔Swan-Ganz漂浮导管（131HF7或774HF75，Edwards Lifesciences Co. Ltd.）依次送入腔静脉、右心房、右心室和肺动脉，直接测得中心静脉压（CVP）、右心房压（RAP）、右心室压（RVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管嵌顿压（PCWP）及混合静脉血氧饱和度（SvO2）。温度稀释法测量心输出量（CO），并计算心指数（CI）、肺血管阻力（PVR）、总肺阻力（TPR）等参数。肺动脉高压诊断标准：右心导管测量肺动脉平均压（mPAP）≥25 mm Hg且PVR≥3 Wood单位，同时PCWP<15 mm Hg。如右心导管测量mPAP＜25 mm Hg且PVR＜3 Wood单位则排除肺动脉高压。
　　4、观察评价指标：测量心电图所记录的心率，I导联R波及S波振幅，II导联P波宽度及振幅，aVR导联R波振幅，V1导联R波及S波振幅，V5导联R波及S波振幅，QRS间期，QT-c间期，P波电轴，QRS电轴。
　　5、统计学分析：应用SPSS13.0统计软件进行分析。两组间计量资料比较采用t检验，两组间计数资料比较采用卡方检验。通过ROC曲线计算AUC值(ROC曲线下的面积），并计算Cut-off 值、敏感性、特异性。根据Bayes’条件概率理论公式计算阳性预测值及阴性预测值[5]：阳性预测值=Sn×P/[Sn×P+（1-Sp）×（1-P）]，阴性预测值=Sp×（1-P）/[（1-Sn）×P+Sp×(1-P)]，Sn=敏感性，Sp=特异性，P=患病率。运用Spearman相关性分析心电图各参数与血液动力学指标的相关系数。P<0.05为差异有统计学意义。
　　结      果
　　患者基线资料及血液动力学参数比较(表1)：本研究共入选64例经超声心动图检查疑诊肺动脉高压的患者，经右心导管检查排除肺动脉高压26例，女性17例（65％），其中植物神经功能紊乱10例（38.5％），高血压7例（26.9％），高脂血症4例（15.4％），冠心病2例（7.7％），支气管扩张1例（3.8％），特发性杵状指1例（3.8％），发热原因待查1例（3.8％）；确诊肺动脉高压38例，28例为女性（74％），其中特发性肺动脉高压（IPAH）23例（60.5％），结缔组织病相关性肺动脉高压（CTD-PAH）15例（39.5 ％）。
　　表1  肺动脉高压组与排除肺动脉高压组基线资料和血流动力学参数比较（x±s）
　　项目
　　肺动脉高压组
　　排除肺动脉高压组
　　P值
　　例数(例)
　　38
　　26
　　男/女（例）
　　10/28
　　9/17
　　0.58
　　年龄(岁)
　　35.1±9.5
　　38.2±14.0
　　0.14
　　右心房平均压（mRAP, mm Hg）
　　8.39±5.04
　　6.08±3.05
　　0.03
　　肺动脉平均压（mPAP, mm Hg）
　　56.26±16.90
　　19.77±6.04
　　<0.001
　　CI (L/min/m2)
　　2.34±0.78
　　3.72±1.08
　　<0.001
　　PVR (Wood Units)
　　14.59±7.34
　　1.58±0.85
　　<0.001