腔内去下肢动脉交感神经化治疗血栓闭塞性脉管炎

　　目的：探讨腔内去下肢动脉交感神经化治疗血栓闭塞性脉管炎。

　　方法：回顾分析在2013年1月至2014年6月我科收治的30例（全部为男性，30条下肢，右9条，左21条）TAO病例，应用常规动脉腔内球囊扩张开通技术的同时，施行血管腔内射频消融术。以Fontaine分期、踝M肱指数（ABI）、消融点阻抗下降值、疼痛分级、C反应蛋白及近期通畅率综合评估临床疗效。

　　结果：30例（30条）下肢动脉腔内球囊扩张和射频消融技术均获得成功。30例患者临床症状均有明显改善，Fontaine分期II、IIb、III期；ABI从术前0.32±1.71上升至术后0.92±；CTA显示原有闭塞的血管通畅。在术后（12±2.5月）随访期内，30例患者的临床症状均无复发。

　　结论：动脉腔内射频消融术操作简便，安全可靠，近期临床疗效良好。因病例例数少，随访时间短，缺乏对照组以及中远期疗效能否优于单一动脉腔内球囊扩张术、达到腰交感神经节切除术的治疗效果等诸多问题还有待于进一步的研究。

　　血栓闭塞性脉管炎（Buerger Disease）是一种以中小动脉节段性，非化脓性炎症和动脉腔内血栓形成为特征的慢性闭塞性血管疾病。长期以来，是否对其采用腔内治疗，一直是个争论的问题。其核心是由于其疾病基础是血管交感张力高导致的血管痉挛，往往导致腔内治疗后近期和远期的效果不佳。而被公认行之有效的腰交感神经节切除术，因并发症较多，往往使患者不易接受。我院从2013年1月始至2014年6月利用血管腔内技术，在机械开通闭塞血管的基础上，叠加射频消融去股浅动脉交感神经化，治疗血栓闭塞性脉管炎患者30例，希望达到维持血管中远期通畅率的目的，又避免了传统腰交感神经切除的相关并发症，取得了良好的临床效果。

　　1、材料和方法

　　1.1、病例资料  共30例（全部为男性，30条下肢，右9条，左21条，年龄46+4）TAO病例。临床表现（Fontaine分期IIb期19例、II期17例、III期4例）； 术前ABI 0.3+0.1、经螺旋CT或MRA明确诊断的血栓闭塞性脉管炎病人，30例分别为：胫腓干以下近踝部闭塞。疼痛分级：II级17例，III级13级。接受了射频消融去股浅动脉交感神经化治疗。

　　1.2、血管腔内射频消融系统：分别采用8F Stinger射频消融导管（BARD Co.美国）、Ataker射频消融仪（Medtronic Co.美国）。

　　1.3、手术方法 非治疗肢的股动脉逆行穿刺，导丝导管配合下翻山进入治疗肢的股浅动脉，在机械开通闭塞狭窄段后，再置入8F的翻山长鞘，导入8F Stinger射频消融导管至N动脉近端（a点）、内收肌管远端（b点）和近端（c点）。调节手柄，使得射频消融导管头端贴住血管壁。用8瓦功率，持续10秒射频消融，以消融点的阻抗下降10-20％为消融成功标志。一般一个平面消融3点，间隔120度。

　　1.4、围手术期处理  术前应用骶管神经阻滞试验，有效者行消融手术。术后口服华法林，INR维持在1.5-2之间3月，3月后改用阿斯匹林100mg维持抗聚治疗。

　　2、结  果

　　30例病例随访18、12、8、6月，术后影像学通畅率（术后即时DSA影像，术后随访用CTA影像）100％；ABI恢复和维持情况良好，从术前0.3+0.1上升至术后0.9+0.1；Fontaine分期从术前IIb、III、III期改善为I期；疼痛分级从术前II、III级变为0及I级。主观症状改善明显，静息痛消失。治疗血管未出现内膜损伤、血栓形成、血管破裂，以及腰交感神经切除术后出现的内脏植物神经紊乱等并发症。

　　3、讨  论

　　3.1、血管的持续痉挛是血栓闭塞性脉管炎主要病理生理表现。

　　一个世纪过去了，血栓闭塞性脉管炎仍被描述为病因不清楚。血栓形成或血管炎症是否是第一个事件，它仍然是不确定的。血栓闭塞性脉管炎累及交感神经血管束的远端血管。数据表明，在细胞和分子水平上，至少有四个主要组成部分的炎症反应，包括血管内皮细胞，血小板，白细胞和感觉神经元，可能参与血栓闭塞性脉管炎的发病。改变这些细胞之间的相互作用会影响血栓闭塞性脉管炎的发生及转归。（2）

　　大部分学者现在认为：1、只要引起中小动脉持续痉挛的因素均可被认作血栓闭塞性脉管炎的病因。2、虽然有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。（3）

　　3.2、血管持续痉挛中的重要因素是交感的张力增强

　　根据Iwase S的研究：交感神经束分出抵达肢体血管壁的末梢神经，即血管交感神经活动记录，它的特点是以下功能：1）规则，脉冲异步突发活性与心律的变化相关，2）突发活性，表现为血管收缩和/或出汗，3）声音，疼痛，电热刺激诱发的交感张力变化会带来精神压力和觉醒的刺激，4）突发持续时间相比皮肤的较短，5）突发活动后，突然吸气行动。交感支兴奋将增加包括血管收缩剂（VC）和泌汗介质（SM），以及血管扩张剂（VD）的活性。 VC和SM的独立放电，而VD是同一活动不同的神经递质。 VC和SM的效应反应是有区别，激光多普勒血流仪的测试皮肤的变化可以明确反映其间的差异。（5）

　　Singh K, Sood S.认为，血栓闭塞性脉管炎的病理生理特征之一血管痉挛现象是自主神经反应。并进行了评估：12例血栓闭塞性脉管炎的患者（1-6年期）和年龄和性别相匹配的对照组（非吸烟者）做比较。结果表明对于血栓闭塞性脉管炎的患者而言中枢交感神经反应性较低，作用于血管的交感支张力较高。这也是部分学者反对腔内治疗血栓闭塞性脉管炎的理论依据之一。（4）

　　3.3、降低血管交感张力可以治疗血栓闭塞性脉管炎。

　　降低血管交感张力最经典的方法就是腰交感神经切除术。这是一个有50年历史的治疗动脉缺血性疾病的术式。目前，已经进展到利用腹腔镜技术。在Batc? V等人关于100例腹腔镜切除腰交感神经治疗动脉缺血性疾病10年随访单中心的研究表明：对于Rutherford II、III级患者具有良好的治疗效果。（6）

　　3.4、患肢动脉血管交感支消融即达到降低交感张力的目的，又最大限度的避免了对其他脏器的影响。

　　腰交感神经切除术是有一定并发症的，排除手术本身问题外，由于切除交感神经节导致与下肢血管无关脏器功能障碍，是其目前不能广泛采用的主要原因。其主要表现为：1）肠麻痹，腹胀严重时需行胃肠减压。2）性功能障碍，第1腰交感神经节切除后约有30％的男性患者丧失射精能力。3）神经痛，约有10％的患者术后7d左右发生大腿前疼痛，一般持续3～6周自行消失。（7）（8）（9）

　　我们受肾动脉交感支消融治疗顽固性高血压的启发，在动物试验的基础上，尝试性地利用血管腔内技术射频消融去股浅动脉交感神经化来治疗血栓闭塞性脉管炎。从目前8月到1月的随访结果来看，疗效是满意的，更主要的是没有出现腰交感神经切除术的常见并发症。当然我们在实践中也发现，去股浅动脉交感神经化必须在血管主干开通的基础上，方能达到治疗的效果。这也提示我们对于末梢循环不良的糖尿病足的治疗，去股浅动脉交感神经化应该是有有益的帮助。（10）（11）（12）

　　总之，利用血管腔内技术射频消融去股浅动脉交感神经化治疗血栓闭塞性脉管炎有即可以达到腰交感神经节切除的治疗效果，又可以避免其的一些副作用的趋势。但因例数较少，且随访时间较短，还有待于进一步的研究。