一、什么是股骨头坏死？

　　股骨头坏死全称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死，是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良，从而引起骨细胞进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。股骨头坏死已为多发病、常见病。尤其是激素的问世及其广泛应用以来，股骨头坏死的发病率逐渐上升。目前全世界患此病者约3000万人，我国约有400万人。最新的调查表明，该病的发生无明显性别差异，任何年龄均可患病，而有过激素应用史、髋部外伤史、酗酒史、相关疾病史者发病的机率明显增多。

　　这种疾病可发生于任何年龄但以31-60岁最多，无性别差异，开始多表现为髋关节或其周围关节的隐痛、钝痛，活动后加重，进一步发展可导致髋关节的功能障碍，严重影响患者的生活质量和劳动能力，若治疗不及时，还可导致终身残疾。

　　二、股骨头坏死临床表现与诊断

　　股骨头坏死的临床症状因发生部位及坏死范围大小而异，髓内骨坏死大部分是静止的，无临床症状，小范围骨坏死多有症状，但对功能影响较小。疼痛常常是骨坏死的主要症状，通常是慢性隐痛，在某些情况下症状可较重、疼痛可随关节活动逐步增重，最后发展至休息时也疼痛，常需要服用药物才能缓解。受累关节常有活动受限，有时局部有压痛，可有跛行，严重者双侧股骨头完全坏死吸收，无法站立及行走。 　　症状较轻者如怀疑股骨头缺血坏死，须进一步做特殊检查。我们要强调的是利用MRI检查，早期诊断股骨头缺血坏死的重要性，MRI检查是现有检查方法中的最准确的，作者治疗的近500例FicatI及II期病例，X线拍片均未发现明显异常，而MRI检查发现骨坏死。因此，对于有髋部疼痛症状、X线拍片无明显异常的病人，应考虑双髋MRI检查。也可行包括X线片、CT、MRI、核素骨扫描、髓内压测定、组织活检等。

　　三、股骨头坏死如何分期

　　了解股骨头坏死分期，对治疗方法的选择有十分重要的作用。股骨头坏死分期方法很多，有Marcus、Ficat和Arlet 、Steinberg及ARCO（骨微循环研究协会）等分类方法。Ficat和Arlet根据X线表现将已有临床症状且经织活检证实的股骨头缺血性坏死分为四期，I期X线表现正常。Ⅱ期股骨头外形正常，但有明显的骨修复表现，包括囊性变及骨硬化。在X线片上看到的放射透亮区在组织学上表现为骨吸收区及相应的纤维组织或肉芽组织。骨硬化区在组织学上表现为坏死区边缘新骨覆盖于死骨上。Ⅲ期有软骨下骨塌陷或股骨头变扁。Ⅳ期表现关节间隙狭窄及髋臼继发性退形性改变(囊性变，边缘骨赘形成，软骨破坏)。当MRI用于诊断股骨头坏死后，Hungerford及Lennox结合MRI增加了0期。将临床上无症状而且X线片无改变，但MRI显示有双线征的股骨头坏死定为0期，Steinberg等将Ficat和Arlet分期中的Ⅲ期按股骨头损害范围进一步划分为轻度(X线片上股骨头损害范围小于15％)、中度(X线片上股骨头损害范围介于15％一30％)、重度(X线片上股骨头损害范围大于30％)。鉴于股骨头坏死的部位与其预后有关，骨微循环研究协会(ARCO)病名和分类委员会1993年在一份学术简讯中推荐了它的分类，将Ficat和Arlet分类体系结合股骨头损害范围、损害部位进行分类，是目前最为合理的分类体系，但其推广尚需时日。

　　四、股骨头坏死临床常用治疗方法

　　1、非手术治疗

　　①避免负重：包括部分负重及不负重，仅应用于塌陷前的股骨头坏死，即FicatI期及Ⅱ期，从文献报道看，单纯采取避免负重的治疗方法效果并不理想，成功率低于15％，而对于病变位于股骨头内侧的A型股骨头坏死可考虑应用这一方法。②药物治疗：应用药物治疗股骨头坏死的报道较少，总之药物治疗效果尚不能肯定，但因其无创性，仍是一个重要的研究方向。③其他治疗方法：如电刺激治疗、放血疗法、高压氧治疗等，报道不多，效果有待进一步确定。

　　2、手术治疗

　　(1)中心减压：中心减压治疗股骨头缺血性坏死的理论依据是骨坏死骨内压增高理论，通过中心减压可降低骨内压，增加股骨头内血流，而且中心减压可刺激减压隧道内的血管生长，促进坏死骨的爬行替代。有关中心减压的文章较多，对其疗效争议较大，其疗效与股骨头坏死分期有很大的关系，而与股骨头坏死的病因关系不大。

　　(2)截骨术：截骨术的目的是改变股骨头主要负重区，以正常骨代替坏死骨成为主要负重区。这一方法包括经转子旋转截骨、转子间内翻截骨及转子间外翻截骨等，也可结合植骨术治疗，主要适用于FicatⅡ期及Ⅲ期且病变范围较小的病人，截骨术最大的缺点是病人若需再次行髋关节置换术时，增加了手术的难度。

　　(3)植骨术：植骨术包括自体松质骨移植、自体皮质骨移植、异体骨移植、软骨移植，可结合中心减压、电刺激、截骨术等其他治疗方法。其中自体松质骨及皮质骨移植应用较多，自体松质骨具有良好的诱导成骨作用，可促进坏死股骨头的修复，皮质骨在股骨头修复过程中对坏死区域的关节软骨及软骨下骨起支撑作用。植骨方法包括在中心减压后植骨，在头颈交界处开槽植骨，在股骨头关节软骨开窗，掀开软骨植骨后将软骨复位等。植骨术可用于FicatⅡ期、早期的Ⅲ期病人及中心减压失败的病人。这一方法近期疗效较为肯定，远期疗效尚有争议，但借助骨移植加速股骨头修复，缩短卧床时间是值得肯定的，结合生长因子、电刺激等促进骨愈合的方法可提高其疗效。

　　(4)带血供的骨移植：带血供的骨移植方法较多，移植骨可来自髂骨、大转子或腓骨，可带肌蒂或带血管蒂，带血供的骨移植与普通的骨移植比较可增加股骨头血供，加速骨愈合。文献报道其临床效果较理想，但X线改善情况并不理想，远期随访仍有相当一部分病人需行关节置换术。

　　(5)髋关节置换术：对于晚期Ficat Ⅲ期或Ⅳ期病人，全髋置换术是最佳选择。

　　五、严重股骨头坏死为什么要行人工关节置换术

　　成人股骨头缺血性坏死多发于中青年，有关发病机理仍不十分清楚，已发现服用皮质类固醇激素、外伤、酗酒、高凝血状态等可诱发此病，多数患者在出现症状后如不经治疗，将不可避免地出现股骨头塌陷。现有的非手术及手术治疗尚无有效方法，单纯免负重治疗，成功率低于15％，而髓心减压及带血供的骨移植疗效也不理想，许多病人最终股骨头塌陷 ，出现关节功能障碍，严重影响患者生活质量，因此，全髋关节置换就成为最终解决方案。对于晚期Ficat Ⅲ期或Ⅳ期病人，全髋置换术是最佳选择，全髋假体有骨水泥固定型及非骨水泥固定型两种，两种假体各有优缺点，远期效果是相似的。早年骨水泥假体由于有较高的假体周围骨溶解和无菌松动而使这一型假体一度受到质疑，但随着现代骨水泥技术的应用，假体松动率明显降低，尤其是骨水泥型股骨柄假体取得了令人满意的效果，使骨水泥假体又流行起来，但骨水泥型髋臼假体的松动率仍然较高。非骨水泥型假体自20世纪80年代开始逐步受到重视，但存在早期假体微动和下沉问题，术后跛行及大腿痛发生率高，而非骨水泥型髋臼假体取得了很好的早期临床效果。非骨水泥型假体主要用于年轻、骨质条件好或返修术病人，而骨水泥型假体主要用于老年、骨质疏松患者。由于骨水泥股骨柄假体术后效果优于非骨水泥型，而非骨水泥型髋臼假体又优于骨水泥型，近年来选用骨水泥型股骨柄假体与非骨水泥型髋臼的杂交式固定逐步流行起来。股骨头坏死行单极或双极股骨头假体半髋置换由于存在髋臼软骨进行性磨损及假体松动、而且侵及骨髓腔不利于返修已被摒弃。由于股骨头坏死患者相对较年轻，全髋关节置换后最终仍需行返修术，有人主张对于FicatⅢ期髋臼较完整而且较年轻的病人行股骨头表面置换术，由于这一方法保留了完整的骨床，很容易进行返修术，可推迟行全髋置换术，因而是一种很好的过度性疗法。

　　六、股骨头坏死

　　早期3个信号股骨头坏死是股骨头关节面组织的血液供应被破坏，造成股骨头缺血性坏死。股骨头坏死是渐进性的，在这个过程的最早期身体就发出一些信号要引起患者的注意，比如膝痛、跛行、髋痛。

　　1、膝痛

　　股骨头坏死早期只是出现膝关节放射性疼痛，而且这种膝关节疼痛可能会延续一两年。这是导致股骨头坏死早期发生误诊率最多的一个症状，也是导致股骨头坏死早期患者失去最好治疗时机的罪魁祸首。有近2/3的股骨头坏死患者早期会出现膝关节疼痛，而这个症状的出现，首先就会被患者自己或医生诊断为关节炎。

　　2、跛行

　　股骨头坏死早期患者跛行症状并不能引起重视。当患者走路过久会感觉下肢酸软无力或出现跛行，很多人会认为这是正常现象。但是当发现走路跛行休息后减轻，下坐时有髋部不适或酸痛感时，就应该警惕本病。

　　3、髋痛

　　髋痛的症状，很多人会认为是臀部痛，如果医生没有仔细检查，可能会误诊为坐骨神经痛或者腰椎疾病。髋痛是股骨头坏死最直接的症状表现，应该及时进行检查，帮助正确诊断。

　　股骨头坏死早期的这三个信号往往单一出现，而且病程较长，造成很高的误诊率。