近年来在我的专家门诊室里,找我会诊的肺小结节患者占80%以上,共同的问题是,我们怎么面对这些肺小结节呢?
作为接诊的医生,首先要理解这些朋友来会诊的心情;然后,我觉得有3方面的任务,首先是研究检查方法到位了吗?接着是分析结节的形态学表现做出诊断;最后给朋友们一些合理的建议。
围绕上述3个任务,我也一直尽力的回答朋友们的这些问题,就不知道回答以后,他们是怎么做的,今天,在防控禽流感之余,我希望与我回答过问题的朋友们互动,回答我,你咨询之后是怎么行动的?
在就诊的过程中,我会一边分析影像表现,一边不断与患者进行语言交流,我们的医学术语叫病史采集,了解病史的过程,实际上就是研究影像表现的背景,为我最后诊断梳理有益的信息。当然在问的过程中,随之也感受到,影像诊断报告书上的“肺小结节”的几个字着实让患者们感到痛苦,这些痛苦就是一连串的问号,例如,“医生,到底这个结节是良性的?还是不好的东西,还是恶性的?医生我应该怎么处理?继续随访?隔多久复查?到你这里来复查?还是在当地做CT?MRI检查会不会更好?是不是需要做PETCT?肺部小结节的诊断为什么如此复杂?我应该注意什么?有什么特效药?等等。于是带着一堆资料到处寻找医生诊断,寻找医生的方法中最多的是到网上找,年纪大些的朋友是通过子女上网找,列出来一堆专家,然后就一个个跑,到了医院就挂号,排队,咨询,再检查,再化验,几乎就没完没了的折腾;有的医院还挂不了号,有的号被黄牛买了造成挂号紧张,真的是人也折腾得疲劳,忧心忡忡,夜间失眠,饮食不下。我统计了一下,到我诊室之前,朋友们把我们上海的同行都咨询过了,一般都不会告诉我看过谁,一旦我的意见和前面的医生不一致,马上会告诉我看过谁了。对患者来说真是一种痛苦的煎熬。为什么今天的肺小结节会如此之多?有两个最主要的原因,其一是中国社会经济的发展了,有条件定期体检的人多了,所以肺小结节好像比原来多了。其二是当今的检测技术高了,即便是胸片,都是数字化的胸片,分辨率比普普通通的平片高多了,而且还有图像后处理技术。更多的是CT扫描机的普及,特别是螺旋CT,尤其是多排螺旋CT的使用和普及,使得肺小结节,特别是5mm一下的肺小结节的检出率大大提高。当然还有其他原因,那就是肺小结节的“生产”增多了,人,接近自然,与某些动物等亲密接触,感染的机会增加了;环境污染,有毒有害气体等;加上抗菌药物的滥用;还有免疫力低下或免疫抑制疾病增多等原因,肺部小结节形成多起来。这就是为什么近些年找我的几乎都是这种最大径小于3cm,近来发现3mm左右的肺小结节多起来了!还有一种情况就是就医环境变化了,影像诊断医生对肺小结节的检出水平提高了。
面对这些肺小结节到底如何是好?个人觉得应该是这样,如果影像资料上恶性表现多,有手术指征的应该抓紧外科治疗。如果是良恶性模棱两可的建议定期随访;如果是良性表现,3cm以下1年随访一次。如果3cm~5cm可以6~9个月随访,也可以手术治疗,因为随访过程中,患者的心理负担还是重,实际上还是一种综合性折磨。5cm以上的应该抓紧治疗(这个就不属于本文研究的范围)。这是我的意见供大家参考,但是关键是怎么判断肺小结节的生物学行为?也就是说凭什么判断它的良恶性?首先要重视CT检查方法和扫描后的工作站的处理,我在有关文章中已经强调过,不在此赘述。在我介绍的或要求的扫描技术下出来的图像资料,再做必要的扫描后数据处理,处理的目的就是以最好的角度把对定性诊断有价值的征象显示出来,这样做了之后,对图像分析起来心中的把握才大些,这就是为什么外地的资料我在(病历本)报告书写时会注明外地资料所作的结论供本院医生参考。原因就是资料的可靠性是低的!我总是有一种不放心感觉。不少的单位对CT的扫描技术不够重视,所有的病人都是差不多的扫描方法,读片分析的时候就会觉得检查技术不到位,不放心!扫描技术中要紧的是扫描的层厚,就是X线束在Z轴上的宽度,这个厚度一般原则是要小于肺小结节最小径的一半!当然现在的CT扫描机,在扫描结束后,可以通过电脑来调整图像的层厚,作为病人你要清楚的是,所谓检查到位和图像后处理都是要占用有限的资源的,特别是医生的时间,图像后的处理都是下班后电脑才能空出来,硬盘才能够使用,所以我的研究生一般利用中午和晚上做这些处理。上海现在片子都没有了,原来有片子,但是仅一张片子要装载那么多图像,所以片子上的图像都很小,我建议应该在拍片的时候要把重点部位放大处理,尽管如此,我们还是难以就5mm一下的结节进行有效的分析,这是非常遗憾的事情,因此,有时候不得不建议在本院再复查一次,以便能够比较放心的把图像看清楚。有很多病人CT扫描之后总是希望有一张片子,就不知道现在这张片子已经没有了诊断价值!实际上如果手机有好的照相功能可以直接拍在手机里,随时可以给会诊的医生看。
满足了基本的技术条件扫描出来的CT图像,才好仔细分辨一些征象,分析良恶性才会心里感觉踏实。对于肺小结节(最大径在5mm一下)MRI因为成像原理的关系无能为力;PETCT扫描也不会比CT多出更有价值的诊断信息,当然有条件的朋友 PETCT 可以做,因为它是全身的扫描,也许有肺外其他部位额外的发现,可以帮助全面思考。
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