2009年10月15-18日，中华放射学会第16届年会在杭州召开，我注意到心胸学组的会场天天爆满！全国的放射学同道似乎对胸部疾病的影像诊断方兴未艾。其根本还在于胸部疾病的影像诊断和鉴别诊断真的是个难题。特别是肺孤立结节（SPN）的CT鉴别诊断就更加难！各家医院误诊的例子经常发生，可是大多数的误诊又在情理之中。这是为什么了？据研究，SPN病例有70％左右在CT图像上的表现良恶性无法分辨出来。因此术前诊断就难以到位，为了使身患恶性病灶的患者得以及时治疗，为了减轻这些诊断不明的病人的心理压力，在影像诊断处于良恶性表现所占的份额相当，即一半具备良性SPN的表现，一半表现像恶性SPN，一部分会建议短期随访继续观察，或建议应用其他的检查方法如PET-CT等；多数情况下医生建议患者接受手术治疗。最后通过术后病理来做出诊断。每家医院的处理流程都会有差别，所以大家都有各自的一些经验，可是这些经验在学术讨论的时候是一种精神上的分享，然而又不能把机器型号不同，扫描程序不同，扫描技术参数不同所获得的经验直接用到各自的实际工作环境中，这就是难点所在！但是交流会得到一些启示。这也是为什么今年年会心胸学组的会场人满为患的原因所在。实事求是的说，很多人都在日常诊断工作中上当过，都想学学到底还有什么值得借鉴的东西。
　　胸部在人体当中的自然对比度最好，所以X线应用于临床以来，大家都知道它的作用，在临床工作中是使用得最多的检查方法，医务工作似乎都能够“读”胸片！请记住凡是似乎都可以的项目，实际上是没有人去精细研究的，专的人还是少的。所以这些是大家对胸部疾病影像诊断有兴趣的另外一个原因。
　　有没有人琢磨为什么别人的一些胸部诊断方面的经验不能直接照搬？到目前我没有看到有谁在研究这个实质性问题。我个人经过近30年的磋磨，特别是近15年的观察认为这是个影像诊断的质量控制问题，其中最重要的是图像产生的标准化质量控制。目前在全国医院的放射科中所使用的影像设备五花八门，就是同一型号的设备，检查方法也是不同的，各家有各家的处理流程和扫描方法。故同一个病人在不同医院不同的扫描机，或者同一个型号的扫描机以不同方法检查所得出的图像效果都是不一样的。这就造成了医生对胸部疾病诊断的困难。最近有人提出医疗资源共享的设想，就是把所有医院的病人辅助检查资料通过电脑联网来共享，企图节约医疗成本！这是一个伟大的设想，但是原始设计人员，就是提出这个想法的人员，根本不知道这些共享的资料是怎么在各家单位产生出来的？共享的资源中就有影像资料！如果说实验室的资料通过了严格的质量控制论证，显然进入联网时可以在同一个质控条件下的单位间互相认可的。眼下的影像质控是否真的做到了每一环节的标准化控制？当然，这是极其艰难的工作，就是通过了标准质控了，但是遇到的疾病形态学变化是多种多样的，是自然界有形世界在人体内的缩影，影像诊断就是靠形态来认识与诊断的！因此把病人体内病灶的真实形态挖出来，首先是要好的设备或者说“硬件”，这就如同画家手中的绘画工具；其次就是根据每一病人具体情况设计的检查技术，对于CT而言就是具体的扫描技术参数，这相当于画家的艺术功底，用现在时髦语言说是“软件”。软硬件两者都处于最佳理想状态，对病灶的形态反映得越真实。作为有责任心的医生追求的是实事求是，力争把病灶的病理形态真实反映在现代影像中，我们的诊断正确率才可能提高。
　　关于SPN的鉴别诊断一直就是一个难点，最大径3cm或小于3cm的SPN检查方法不到位诊断就更难。面对这样的病例，在常规扫描的基础上一定要行HRCT扫描，目前多数医疗机构多使用多排螺旋CT，漏扫的机率几乎不会存在。另外多排螺旋扫描后的图像后处理丰富，应该充分利用容积扫描资料从各个不同的角度对某些诊断困难的病例进行多轴位显示，进行综合研究。
　　我每次讲座或是写文章我都会特别强调上面我反反复复提到的技术，只有在技术到位的基础上再讨论这个SPN的影像学表现。我觉得把患者的影像学资料仔仔细细在脑海中先扫描，同时配合病史和实验室资料，呵呵，这就是我在专家门诊的时候，不断要问患者发病以来许许多多相关的问题，然后，在HRCT图像上对SPN的征象逐一研究，这个过程就得费脑力，当然也费时间！这个时候我们在思考什么？重点在思考这些征象的病理实质到底是什么？片子上表现出来的影像是否真实？是不是能够用图像上的表现反映出来的病理问题科学合理解释出了临床的症状和实验室检查出的结果吻合吗？等等，这是一个复杂的思维活动过程！在这个过程中，往往会把阅片人既往遇到的，经过了证实的，沉积在脑子中的案例调出来比照，这就是所谓的临床经验！当然，所谓的主线还是把图像上的资料进行解码！
　　在SPN的诊断与鉴别诊断过程中，有几个方面的征象对SPN的良恶性诊断非常有帮助。他们就是病灶形态/密度/邻近胸膜的改变等，其中最有价值的还是SPN邻近胸膜的改变。病友在网上一查，似乎PET-CT最有本事，有的外地同志胸片发现了肺部问题，首先就PET-CT，实际上PET的敏感性非常高，特异性实际上非常有限，还要进一步深入研究。在我们的日常医疗工作中目前主要还是形态学方面的研究，这个形态学一方面是SPN本身的影像学表现；另外一方面就是SPN周围的一些表现，这些征象可以辅助诊断。