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　　摘 要:目的 探讨成人先天性尿道下裂双皮瓣法皮管成型二期修复手术的优劣。方法 利用阴茎原位皮瓣和转移阴囊纵隔带蒂皮瓣合围形成尿道皮管，有别于阴囊纵隔折叠皮瓣尿道成形，也不同于阴茎皮管尿道成形。结果 双皮瓣血运良好，缝合张力小，手术成功率为100％，随访时间2~8年，尿道没有狭窄、尿瘘等，阴茎勃起功能良好，外观形态满意。结论 本术式具有手术成功率高，并发症少，尤其适用于成年人尿道下裂和多次手术失败的患者的长段尿道重建。
　　关键词：尿道下裂；尿瘘；成人
　　Two-stage repair of hypospadias using two-flaps
　　ZhongWei   ChenLiang  ZhuZhizheng  Wu Cheng
　　Urology department of Meitan General Hospital of State Administration of Work Safety , Beijing 100028 ,China
　　Abstract  Objective : To investigate the effect of scrotal septum vascular pedicle flap and prepuce skin flap in two-stage urethroplasty in adult patients with hypospadias. Methods: Urethra was reconstructed with scrotal septum vascular pedicle flap and prepuce skin flap. Results：All flaps survived and all patients healed well. Followed up for 2~8years,the reconstructed urethras were unobstructed and no urethrostenosis or urinary fistula happened. The erectile function and the appearance of the penis were satisfactory. Conclusion: Two flaps in two stage urethra reconstruction is a good choice for treating adult difficult hypospadias.
　　【Key words】  Hypospadias  flap  adult
　　我院1999年~2009年开展双皮瓣法皮管成型二期修复成人尿道下裂36例，获得非常满意效果，现报道如下：
　　资料与方法
　　一、临床资料   本组36例，年龄16~48岁，平均年龄22岁，初次手术23例，阴茎阴囊型18例，阴囊型5例。其中11例一期手术时为阴茎型，二期手术时为阴茎阴囊型，尿道缺损长度为7~10.5cm，平均为8.2cm。手术失败多次手术者13例，均先后做过2~5次手术，合并尿道狭窄8例、尿瘘6例、阴茎弯曲4例、包皮扭曲肿胀变形3例；所有初次手术均采取二期成形术(第一期阴茎伸直尿道纤维索切除，二期双皮瓣法皮管成型)；多次手术失败者也是分两期完成(一期瘢痕瘘道切除，二期双皮瓣法皮管成型)，瘢痕切除后尿道口位置相当于阴茎阴囊型10例，相当于阴囊型3例，尿道缺损长度为7.5~9.5cm，平均为8.0cm。全组术后均顺利恢复，排尿畅通，没有尿道狭窄。随访2~8年，平均随访3.6年，全组患者没有尿道狭窄的发生，阴茎勃起功能良好，外观形态满意，有一例于术后3年发生尿道口毛结石，经局部修剪痊愈。
　　二、手术方法
　　全组病例均采用二期完成。
　　1．首次手术患者一期的任务是切除尿道纤维索或瘢痕，将阴茎完全伸直，冠状沟环形断开包皮内外板，背侧中央切开阴茎皮肤至白膜2~3cm，转移背侧包皮于腹侧。由于尿道纤维索切除阴茎拉长后，原尿道口退缩，将尿道口周围的瘢痕切尽直到正常的尿道海绵体尿道口，并将尿道口完全游离5cm，将转移的包皮皮肤覆盖整个创面，使尿道外口凸显（便于二期手术）。对再次手术患者，由于每个人的状况不一，要做不同的处理，原则是尽量切尽原有的瘢痕组织，有些患者一期手术切除原始的尿道瘢痕条索不完全，阴茎伸直不好，需要重新完成一期手术的任务将阴茎完全伸直，再度转移阴茎背侧包皮覆盖，也可以转移阴囊皮肤覆盖，为二期手术留下皮肤材料。一期手术后要让患者等待3~6月后施行二期手术。
　　2．二期手术的基本要求是一期手术的伤口愈合良好，瘢痕软化后才能施行，二期手术的主要任务就是制作尿道管。首先做膀胱穿刺造瘘，置16号导尿管（全组病例均常规膀胱造瘘）；测量尿道口至阴茎头尖部的距离尺寸，这个距离长度的反向投影在正中或旁正中（因为多次手术患者曾切取过该部位皮瓣）阴囊的皮肤上画一条相同长度的、宽约1.0cm的皮片；然后以尿道外口为中心至阴茎头顶部间阴茎腹侧，做一个宽约0.8cm的皮片(图1)，切开皮片深度至阴茎海绵体，上至阴茎的头顶部，下起于尿道口旁，皮片两边切开之后，游离两侧包皮组织，冠状沟包皮环形切开，背侧仍要切开，根据包皮覆盖腹侧的松紧度决定背侧切开的长度。接着沿阴囊画线皮肤切取皮片，皮片切口深度达阴囊肉膜层，游离至尿道外口处，在此要警惕损伤尿道海绵体(图2)。完全游离的皮片约有3.0mm厚度，皮片颜色、弹性良好，向腹侧翻盖于尿道预置皮片上形成皮管，然后用4-0可吸收线连续内翻缝合，将线头置于尿道管腔内，使两层皮片完全形成皮管，内置8号尿管支撑（该导尿管不要植入膀胱，仅做为尿管支架之用）(图3)，皮管表面用两侧包皮覆盖，间断缝合皮下组织和皮肤两层，阴囊切取皮瓣处两侧皮缘间断缝合术毕(图4)。
　　3．术后伤口局部一定要加压包扎，在缝合完毕后要挤尽皮下积血再加压包扎，避免皮下淤血影响皮片愈合，增加感染机会。48h后松解加压包扎，拔出尿道支架导尿管（尿液经膀胱造瘘管引出），顺便挤出残留尿道分泌物，以后每天换药一次，清理尿道分泌物。术后适度使用抗生素预防感染。两周后视排尿情况拔出膀胱造瘘管。
　　结果
　　全组病例术后伤口均一期愈合，2周后患者均能站立自行排尿，没有尿道狭窄和尿瘘发生，尿道管腔宽大，能轻松通过F18号尿道探子，随访时间2~8年，平均随访3.6年，全组患者远期没有尿道狭窄的发生，阴茎勃起功能良好，外观形态满意，有一例于术后3年发生尿道口毛结石，经局部修剪痊愈。
　　讨论
　　随着医学对尿道下裂早期治疗的广泛认识， 有人认为尿道下裂最适宜的手术年龄是6~12个月[1]，故尿道下裂多数在儿童时期给予了手术治疗。成年之后未治疗的尿道下裂多见于阴茎型或儿童时期曾经手术但术后遗留尿瘘、狭窄、瘢痕、变形等问题而再次手术。本组初次手术病例23例，再次手术病例13例。由于成年尿道下裂的治疗有其特殊性 [2~5]，如皮脂腺分泌旺盛、尿道内分泌物较多、阴茎容易勃起等特点，故有人认为成年尿道下裂的手术后发生尿瘘的机会比儿童手术尿瘘发生率高， Hensle等[6]报告了42例成人尿道下裂，运用不同术式成形尿道，手术并发症发生率高达52. 3％。许氏[7]报告术后发生尿瘘27. 3％ 。尿道下裂发生手术失败如尿瘘经久不愈、尿管再狭窄、阴茎外观畸形等，最主要的原因是制作皮管的血运不好，吻合口的皮瓣组织发生坏死、感染、裂开，最终造成尿瘘或狭窄而使手术失败。
　　一、双皮瓣皮管成型的血供解剖基础
　　我们采取原位阴茎皮瓣与转移阴囊带蒂皮瓣合围形成尿道皮管，即双皮瓣法皮管成型术，这不同于Snodgrass术需要卷曲皮管制作尿管，本术式避免了皮管卷曲引起皮瓣血管的扭曲降低皮缘的供血，并且切取皮瓣的宽度比卷曲皮管缩减了一半（1.0cm），使转移皮瓣的供血面积缩小，皮缘的供血改善。同时在阴茎腹侧原位留下0.8cm的皮瓣，该术式也不同于Duckett术式是靠转移的阴茎背部包皮皮瓣制作腹侧皮管，而是利用阴茎腹侧的原位皮瓣，该皮瓣经过一期手术后3个月的生长皮瓣血运良好，术中也不需要游离和卷曲该皮瓣，使该皮瓣原有的血运状态保持良好。两块血运丰富的皮缘没有张力的缝合，有利于两皮瓣组织的愈合。本术式切取转移阴囊皮瓣尿道成形，一期成型需要一次切取阴囊皮瓣宽度达2.0cm以上，再卷曲皮管对合缝合，在缝合对合口的两边皮缘都是皮瓣供血的终末端，供血不足易发生皮缘缺血坏死，使手术失败率上升。本术式避免了这些缺陷，本组手术成功率达100％。
　　二、成人二期尿道成型手术的重要意义
　　成人尿道下裂由于阴茎发育变长，包皮退宿，利用原始包皮组织制作长段皮管难以满意，勉强手术外观常不满意，且包皮张力较大愈合条件差。一期手术在切除成人长段尿道瘢痕条索时，局部创面渗血较多，组织损伤创面凹凸不平或局部小的淤血、电凝止血的局部灼伤等条件下，实行一期转移皮瓣尿道成型术，局部条件不利于转移皮瓣的生存；加上局部渗血转移皮管容易与组织分离使愈合能力下降，感染机会增多；由于成人尿道下裂的尿管缺损较长，转移游离的皮瓣也长，局部血运相对儿童缺损较短的转移皮瓣血运要差很多。此外在一期切除瘢痕时常常顾忌一期成型需要保留足够组织，减少创面损伤和出血等，使瘢痕切除不够彻底，影响阴茎的伸直和外观效果。本术式二期手术完全可以避免一期手术的劣势，尤其是多次手术失败的尿道下裂，通过一期切除多次手术留下的瘢痕，矫正多次手术导致的包皮变形、扭曲等阴茎外观的丑陋形态，恢复患者的信心，培育阴茎腹侧皮瓣为二期手术留下了充足的局部空间。二期手术患者在一期手术切除瘢痕较彻底，术式时间从容，一期阴茎伸直良好，二期皮管制作时阴茎原位皮瓣不需游离，皮管局部没有淤血和创伤，有利于皮管的良好愈合。
　　由于本术式双皮瓣对合张力较小，在成人阴茎勃起的伸缩运动时对皮管影响很小，克服了成人尿道下裂术后并发症的发生。由于成人阴茎发育已经固定，二期手术皮管制作可达阴茎头顶部，尿道成型术后外观美观，排尿呈线。
　　三、本术式的适应证和优点：

       1、适应证：①本术式适用于阴茎阴囊型和阴囊型尿道下裂或阴茎型一期手术后变为阴茎阴囊型。②适合于长段尿道重建手术。③适合于尿道低位缺损位于阴囊部位修复远端尿道。2、优点：①阴茎腹侧留下的皮片因不需卷皮管，故取材宽度缩小，只需要0.8cm宽的皮瓣, 为两侧包皮覆盖创面节省了包皮材料，降低了覆盖创面的包皮缘的张力，有利于覆盖包皮组织的愈合；②由于阴茎腹侧皮瓣不需要游离卷皮管，皮瓣血运保持良好，有利于皮瓣的存活和愈合； ③从阴囊切取的带蒂皮瓣也不需要卷曲制作皮管，皮瓣原有的血运不会受到破坏；④两瓣皮肤合成尿管缝合张力较小，且两瓣皮肤血运良好,抗感染，抗感染、抗尿液、抗分泌物的侵蚀能力较强；⑤本术式能够一次将皮管制作至阴茎头部，术后阴茎的外观较满意。
　　本组患者随访2~8年，全组病例没有尿道再狭窄情况，术后不需要尿道扩张，患者均站立排尿，对排尿满意程度高，性生活也满意，阴茎勃起功能良好，外观形态满意。本组有一例发生尿道外口毛结石形成，由于该患者一期使用过阴囊纵隔皮瓣，故该患者的皮管制作的皮瓣是取自阴囊侧面的皮瓣，这个区域的阴囊毛发相对较多，故容易发生毛发生长形成结石，经修剪后治愈。