广东省中医院肿瘤科邓宏

　　欧美学者的一项研究表明，在选择性低危肺栓塞患者中，门诊治疗能够安全有效替代住院治疗。论文2011年6月23日在线发表于《柳叶刀》（Lancet）。

　　此项开放标签的随机非劣性试验于瑞士、法国、比利时和美国的19所急诊科内实施。

　　研究者按照1:1的比率将低死亡风险（肺栓塞严重指数风险分级Ⅰ级或Ⅱ级，见链接）的急性症状性肺栓塞患者随机分至门诊组或住院组，并给予皮下注射低分子量肝素（≥5天）,继之以口服抗凝药治疗（≥90天）。

　　患者主要转归为90天内症状性、复发性静脉血栓栓塞；安全性转归包括14或90天内大出血和90天内死亡率。以4%非劣性界值区分门诊组和住院组的差异。

　　结果显示，2007年2月至2010年6月，共有344例适宜患者被纳入研究。初步分析显示，171例门诊患者中有1例（0.6%）在90天内出现复发性静脉血栓栓塞；168例住院患者均未出现复发（P=0.011）。

　　两组患者中均仅有1例（0.6%）于90天内死亡（P=0.005）；171例门诊患者中有2例（1.2%）患者于14天内出现大出血，住院患者均未出现大出血（P=0.031）。

　　在90天时，3例门诊患者出现大出血，住院患者均未出现大出血（P=0.086）。门诊和住院患者的平均住院时间分别为0.5和3.9天。

　　■ 链接

　　肺栓塞严重指数风险分级

　　Ⅰ级：肺栓塞严重指数（表）分值<66分;

　　Ⅱ级：肺栓塞严重指数分值为66~85分；

　　Ⅲ级：肺栓塞严重指数分值为86~105分；

　　Ⅳ级：肺栓塞严重指数分值为106~125分；

　　Ⅴ级：肺栓塞严重指数分值>125分

　　专家点评

　　肺栓塞门诊治疗重点在患者选择

　　英国帝国大学 霍华德（Howard）博士

　　多项随机临床试验已确立了深静脉血栓患者门诊治疗的可行性。然而，与深静脉血栓形成患者相比，肺栓塞患者的短期转归较差并且死亡率较高，即便是低危患者的院内死亡率亦达1.1%。

　　仅有的另一项对比低危肺栓塞门诊和住院治疗的随机试验被其数据与安全监察委员会（DSMB）提前终止，原因在于早期出院组132例患者出现2例死亡。值得注意的是，上述研究采用的非验证性风险评分确认55%的患者适宜接受门诊治疗，而近期《柳叶刀》发表的研究仅确认30%的初始人群可能适宜接受门诊治疗。这表明后者的患者选择更佳，同时也显示了患者选择在肺栓塞门诊治疗中的重要性。尽管此研究提供了良好概念证明，但仍须对肺栓塞门诊治疗进行大样本前瞻性验证。

　　低危肺栓塞患者治疗及面临问题

　　　　首都医科大学附属北京安贞医院呼吸科 刘双

　　肺栓塞（PE ）是一种发病凶险的致死性心肺疾病。近年，PE治疗，特别是溶栓与抗凝问题一直是国内外医师关注焦点。

　　目前在诊断PE的同时进行危险分层，可为病情评估及治疗决策制定提供较理想的参考。既往被确诊急性肺栓塞患者均须住院治疗，上述《柳叶刀》刊出的一篇研究却提出了门诊治疗低危肺栓塞的观点。

　　然而，门诊治疗存在着一定风险，特别是在中国目前医疗环境下。首先，患者急性肺栓塞危险分层评估极为重要。初始危险分层为低危的患者，在疾病发展过程中可能进展为中高危。我院曾对2010年住院的90例低危和中危急性肺栓塞患者进行30天追踪随访，发现7例（7.8%）患者出现比较严重并发症，故建议，对于低危和中危肺栓塞患者，临床医师进行心肌标志物（cTnI、NT-proBNP和H-FABP）检查，并结合临床表现及超声心动图动态观察，利于PE患者早期病情评估及短期预后评估。其次，初始应用华法林抗凝治疗时需要频繁监测患者的血浆凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）达标情况。第三，《柳叶刀》发表研究的入选病例数仅171例，还需要有更多的病例积累和观察。随着无须监测PT和INR的新型抗凝药物应用（如利伐沙班、阿派沙班等Xa因子拮抗剂），门诊治疗将更方便，在不考虑新型抗凝药物价格前提下，门诊治疗低危肺栓塞将有良好的前景

本文转自：http://www.cmt.com.cn/detail/24898.html