【摘要】　目的　总结我院“腹股沟疝24h出入院”治疗模式的临床应用经验和体会。方法　回顾性分析2008年6月以来收治的1582例接受“腹股沟疝24h出入院”诊疗病人的临床资料。 结果　所有病人中1551例（98.1%）在24h内顺利出院，31例（1.9%）因出现术后不适而延迟出院时间：18 例（1.1%）因疼痛影响活动,予小剂量镇痛药可有效控制，2~4周后症状消失；13例（0.8%）出现阴囊血清肿，其中7例经保守治疗后自行缓解，4例因阴囊肿胀明显返院行针刺抽液，2例行手术置管引流后症状缓解。余病人无并发症。结论　“腹股沟疝24h出入院”模式简单易行,疗效可靠,是值得推广的腹股沟疝修补治疗方式。广东省人民医院血管甲状腺腹壁疝外科胡世雄

【关键词】　腹股沟疝；日间手术；无张力修补；局部麻醉

Application of “discharging in 24-hours” model in herniorraphy （with 1582 cases report）   HU Shi-xiong, HUANG Kan, WANG San-ming, Peng Lin. Department of General Surgery for Vascular Disease, Thyroid Gland and Hernia, Guangdong General Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences， Guangzhou510080,China

Corresponding author: PENG Lin, E-mail: pengl@21cn.com

Abstract  Objective To summarize our experiences of “discharging in 24-hours” clinic model in herniorraphy.  Methods 1582 patients who received treatment with “discharging in 24-hours”model since June 2008 were analyzed. Results All 1551 patients discharged in 24 hours, except 31 patients were postponed due to postoperative discomfort: 18 cases suffered from pain, which could be controlled by small dose of analgesic and then disappeared in 2-4 weeks. Besides, 13 cases developed seroma. 4 in the 13 cases of seroma were cured via punctured owing to severe scrotum swelling; 2 cases underwent operation to drainage; and the other 7 cases were spontaneous remission after conservative therapy. Conclusion The “discharging in 24-hours” model in herniorraphy is a simple, efficacious and safe approach, which deserves to popularization.

Keywords  inguinal hernia; day surgery; tension-free hernia repair; local anesthesia

腹股沟疝是一种常见的外科疾病，根据美国、加拿大和一些欧洲国家的有关流行病学资料，腹股沟疝的发病率约为1‰～5‰。大量研究表明疝修补24h出入院是安全有效的，具有提高卫生资源的有效使用率、降低医疗费用支出等优点[1]。我院自2008年6月以来（请说明起止时间）开展“腹股沟疝24h出入院”诊疗模式，现报告如下。

1         资料与方法

1.1 一般资料  本组腹股沟疝病人1582例共1625例次，其中双侧疝43例，术中证实按Gilbert分型[2]：I型287例次，II型553例次，III型349例次，IV型196例次，V型196例次，VI型68例次，VII型5例次（所有例次之和为1654例次，大于总例次？）。男性病人1466例，女性病人116例，年龄分布18.5~92.3岁，其中60岁以上1035例，占总病例数65.4%。合并高血压265例，糖尿病97例，心脏支架置入术后14例，肝硬化腹水1例，肾功能不全3例，慢性便秘26例，前列腺肥大43例。所有病人均采用局部神经阻滞麻醉，其中1例有硬化剂注射史的巨大阴囊疝病人由于术中麻醉效果不满意而中转全身麻醉，余病人麻醉效果满意。

1.2 入选标准  (1)经专科医师检查无重大基础疾病,如严重心脏、脑血管及其他系统疾病；(2)年龄18~80岁或80岁以上，全身情况良好；(3)腹股沟疝平卧位可完全回纳；(4)无凝血功能障碍，如口服阿司匹林等影响凝血功能药物，需停服药物3d；如果病人有便秘、前列腺肥大、慢性咳嗽等症状，适当提前服用相关药物1~3d。

1.3 诊疗流程与手术方法  经评估符合行“24h出入院”标准，签署入院通知书，拟定入院时间；入院后当天完成血尿常规、生化、凝血功能及胸片、心电图等术前检查；由专科护士向病人行入院宣教、术后护理指导及住院手术流程介绍，手术医生细心告知病人围手术期及术后注意事项，使病人对整个治疗过程明了，缓解其焦虑情绪。术前30min备皮，并予杜冷丁肌注，静脉滴注抗生素预防感染。以1%利多卡因+肾上腺素行局部神经阻滞麻醉,取腹股沟区疝常规切口,长约3~5cm，充分游离第一间隙，术中轻柔、精细化操作，在显露疝囊的同时检查有无合并骑跨疝的存在,斜疝游离疝囊至颈部,直疝环形切开腹横筋膜,将疝囊还纳；全部病人均采用无张力疝修补技术，结合疝分型和个体化治疗原则，选择适当的、大小及形状适合的修补材料修补固定[3]。所有缝合采用单股可吸收缝线，固定平片时应使平片下缘超过耻骨结节1~2 cm ,如有骑跨型疝存在,同时予以修补。术后正常饮食，并鼓励病人下地活动，予杜秘克口服以促进排便；次日上午经评估无明显不适即可办理出院，维持随访途径通畅，病人返家后如有不适可随时向医护人员咨询；出院后口服抗生素及镇痛药共3d，伤口无需换药、拆线，术后1周门诊复查。

2   结果

本组病人手术效果满意。除31例（1.9%）出现术后不适延迟出院时间外，其余1551例均在24h内顺利自行步行出院。在31例延迟出院的病人中，18例（1.1%）因疼痛影响活动，予小剂量口服镇痛药可有效控制，随诊2-4周，症状完全消失；13例因出现阴囊血清肿（0.8%）留观1天后予以出院，其中7例经保守治疗后症状自行缓解，4例出院后因阴囊肿胀明显返院行针刺抽液，2例行手术置管引流后症状缓解。本组未发生术后呕吐、尿潴留、切口感染、下肢静脉血栓形成、心脑血管等并发症。所有病人经门诊或电话随访2~30个月，无一例复发。

3   讨论

日间手术（day surgery）的概念最早由英国小儿外科医师Nichol提出，是指选择一定适应证的病人，在1个工作日内安排病人的住院、手术、手术后短暂观察、恢复（一般数小时）和办理出院。基于这一理论基础，我院结合现代疝治疗理念，成功实施“腹股沟疝24h出入院”新型诊疗模式，即从办理入院、术前检查、等待手术、手术治疗、术后观察，到出院，24h内完成。

与传统治疗模式相比，24h出入院的疝修补手术具有诸多优势：如减少腹股沟疝病人住院排队等候及在院治疗停留时间，降低医院获得性感染的机会，并使更多的病人得到治疗；术后即可恢复正常饮食及下床活动，减少并发症的发生；术后在家休养有利于减轻精神紧张，方便家人照顾，有助康复；降低住院医疗费用；充分利用医院资源，有效提高病床的使用率及周转率等[4]。

我们主要在以下方面对手术治疗进行了改进：(1)麻醉方式的选择：我国腹股沟疝病人具有普遍年龄大，合并基础疾病较多而且偏重等特点，过去许多因合并心肺等疾病而不能耐受硬膜外麻醉或全身麻醉而未能得到好的治疗。针对这一特点，我们采用针对腹股沟区域支配神经的局部神经阻滞麻醉作为首选麻醉方式，即针对皮神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经进行逐层浸润麻醉。由于局部麻醉对病人全身的影响极小，术前不需特殊准备，无须禁食、留置尿管，术后病人即可恢复正常饮食和下床活动。大量临床资料证明，局部神经阻滞麻醉可以为无张力疝修补术提供足够的麻醉区域，与硬膜外麻醉及全身麻醉相比，其对生理干扰小，术后恢复快，且能有效减轻术后疼痛，减少麻醉相关并发症的发生。既增加手术安全性，又减少麻醉费用，病人更易接受[5]。当然局麻的选择也存在一定的局限性，对于巨大难复性阴囊疝、嵌顿疝以及有硬化剂注射史的病人，在选择麻醉方式时须谨慎。(2)个体化治疗：目前为适应不同术式与病人的要求，各种疝修补材料不断出现，然而至今仍没有一种术式能够同时满足对腹股沟疝理想治疗的所有要求。因而我们强调在进行腹股沟疝无张力修补术时应遵循个体化治疗原则，即在严格掌握手术适应证的基础上，结合不同病人的个体化差异（如年龄、全身状况、单侧或双侧、原发或复发、解剖难易程度、腹股沟管壁薄弱及缺损程度等）及不同手术操作的特点（如合理性、创伤性、操作难易程度、手术时间、主要并发症等），选择合理的手术方式[6]，以期达到满意的治疗效果。(3)进行周密的术前、术后教育：使病人对整个治疗过程明了，从而减轻围手术期的焦虑感，此外，还有利于术后康复并减少相关并发症的发生率。（4）培训成熟的专科治疗团队：我们成立疝专科治疗组，并对专科医生进行严格甄选，要求由经验丰富、掌握多种无张力修补技术的医生担当主刀，配备专科医护人员与腹股沟疝专用病床，保证治疗整体的安全与质量。

疼痛作为影响病人出院时间的主要原因，我们认为，其与术中的创伤程度相关，通过加深对腹股沟区解剖的理解，术中精细化操作、尽量减少创伤，术后合理使用镇痛药可有效减轻病人术后疼痛不适感。对于疝囊较大的阴囊疝病人，由于术中剥离面较广，术后易形成阴囊血清肿，我们提倡对于大疝囊术中予以横断，远端旷置，并行开窗翻转术，大部分病人通过保守治疗能够自愈。对于阴囊肿胀明显而保守治疗无效的病人，经局部针刺抽液或置管引流后，亦能得到有效缓解。此外，由于在院观察时间短，病人离院后存在相应的医疗风险，因此在甄选病人时，应严格掌握适应证，住院期间认真对病人进行术前术后病情解释，详细告知术后相关注意事项，并保持随访通道畅通。

随着我国人口老龄化的进展，腹股沟疝的发病率呈逐步上升趋势。无张力修补术的开展，使腹股沟疝的治疗效果有了明显提高，相较于传统手术修补，其复发率显著下降。至此，复发率已不再作为评估疝修补手术疗效的惟一标准，而病人的舒适感及满意度、创伤大小、操作难易，术后疼痛程度、恢复快慢、并发症发生率的高低以及花费的多少均是在腹股沟疝诊疗过程中需予以考虑的问题。综上，“腹股沟疝24h出入院”诊疗模式具有方便简捷、手术适应证宽、术后恢复快、住院时间短、医疗费用低以及并发症发生率低等优点，符合现代疝治疗的要求，且可提高卫生资源的有效使用率、降低总医疗费用支出，是值得推广的疝修补治疗的新模式，可为更多的腹股叼薏∪私獬?膊　?

参考文献

[1] Pearson A. Richardson M. "Best practice" in day surgery units: a review of the evidence[J].Ambulatory Surgery,2004,11（1-2）:49-54.

[2] Rutkow IM, Robbin AW. Classification systems and groin hernias[J]. Surgical Clinics of North America,1998,78（6）:1117-1127.

[3]马颂章，李基业，郑民华.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案[J].中华外科杂志，2004,42（14）：834-835.

[4] Roberts L. Day surgery National and international from the past to the future[J].J Am Surg,2006,12(3):143-145.

[5]彭林,王志度,万进.普理灵疝装置在局麻下疝修补手术中的应用[J].广东医学,2007,28(11):1777-1779.

[6] 彭林,万进,王志度.局麻下个体化无张力疝修补手术的临床应用[J].中华普通外科学,2007,1(2):107-108.