[摘要] 目的：探讨骨盆骨折并发创伤性膈疝的损伤特点及早期诊断。 方法：回顾性分析486例骨盆骨折为主的多发伤合并9例膈疝的发病机制、临床表现，并分析漏诊原因。 结果：本组骨盆骨折合并膈疝的发生率为1.9％。因临床上对本病认识不足，本组9例中有7例漏诊, 漏诊率为77.8％ 。 结论：①暴力致腹压骤升是导致膈疝的主要原因。②TileB1型骨盆骨折容易合并创伤性膈疝。③创伤严重或病人处于休克状态，膈疝症状易被掩盖;早期症状常不明显，骨科医师对此认识不足;早期表现为胸腹部损伤症状是导致膈疝漏诊的主要原因。④对骨盆骨折合并难以解释的胸腹部症状要及时行胸腹X线摄片检查。⑤本组9例病历中7例漏诊，应引起临床骨科医师高度重视。

　　骨盆骨折合并膈疝，多为前后暴力挤压使腹内压骤增造成膈肌薄弱区撕裂所致,
常同时伴有严重的腹腔，盆腔和胸腔脏器损伤，临床症状多被创伤性、失血性休克及其他合并症所掩盖,易于漏诊。本文收集1988年5月~2000年5月三家医院骨科收治的486例骨盆骨折合并9例膈疝，报告如下：

　　1 临床资料

　　1.1一般资料：膈疝发生于左侧7例，右侧2例。男7例，女2例，年龄23-50岁，平均37岁。伤因：重物挤压伤3例，交通肇事6例。骨盆骨折按Tile(1、2)分型：B1型8例，B3型1例。合并伤：肝破裂1例，肋骨骨折1例，尿道伤3例，肠管损伤2例，下肢骨折1例,腹壁软组织伤2例。

　　1.2 临床表现：除骨盆骨折专有体征外,尚伴有上腹持续性胀痛6例，继发胸痛、胸闷、呼吸困难7例，腹穿抽出不凝血2例，肺部听诊闻及肠鸣音6例，胸部X线摄片提示胃肠道影像8例。

　　1.3治疗：本组6例出现创伤失血性休克，按快、足、稀原则(3)，选择静脉快速输血、输液及选用适当血管活性药物而得以纠正。9例中2例及时明确诊断予膈肌修补术，7例漏诊，其中6例后期行手术治疗，5例痊愈。

　　1.4结果：9例中漏诊7例(77.8％)，治愈7例。1例因漏诊致左侧脓胸，
左肺萎缩，肺功能仅存30％。另1例因漏诊肠管疝入胸腔引起绞榨、继发脓毒血症，死亡。

　　1.5典型病例:患者,男,45岁,因“车祸致下腹部受伤2小时”入院。诊断：①创伤性休克②骨盆骨折并尿道损伤。给予抗休克、骨牵引、骨盆悬吊等处理。入院后第2天，患者出现上腹部胀痛，胸闷气促，胸片显示右侧创伤性湿肺，左侧膈肌抬高，膈面不光滑。腹部B超未见异常，以后上述症状反复出现，疑肋骨骨折合并创伤性湿肺给予保守治疗。伤后第6天上腹部疼痛、胸闷、呼吸困难突然加重，左肺听诊可闻及肠鸣音，胸部X线片显示左胸腔胃泡影明确诊断。(图A)

　　2 讨论

　　骨盆骨折是骨科常见病，多为交通事故、砸伤及撞挤等损伤所致，常合并腹部脏器损伤，病情危重且复杂，但合并创伤性膈疝者比较少见。本文486例骨盆骨折为主的多发伤中，合并膈疝仅9
例，发生率1.9％。(4、5)

　　2.1 骨盆骨折并发膈疝的机理：

　　2.1.1腹压骤然升高:本组9例中TileB1型骨盆骨折8例(88.9％),其它类型仅1例(11.1％)。由此可见TileB1型更易并发创伤性膈疝，其机理是该型骨折由前后暴力所致,受伤时,腹腔容积急剧减小,腹压骤然升高,腹腔壁抗压能力并不均衡,膈肌最薄弱区域首先被撕裂。 膈肌由胸骨部、肋部及腰部三部组成，肌纤维向中央腱集中，止于中心腱。介于三部起点之间，往往留有三角形小空隙，为薄弱区，是膈疝易发部位。

　　2.1.2胸腹腔压力差导致腹腔脏器不断向胸腔内移动。安静时腹内压2~10cmH2O(0.196~0.980KPa),而胸腔内压为-5~-10cmH2O(-0.490~-0.980KPa),压力差骤然加大易导致腹腔脏器移入胸腔。右侧因肝脏对骤增的腹压有一定的遮挡作用，故临床上膈疝好发于左侧。本组7例发生于左侧，在胸骨部及肋部起点之间,和(或)肋部与腰部起点之间。另2例发生于右侧胸骨部、肋部起点之间，其中1例肝脏进胸腔，肝脏完整无损，原因不明。

　　2.1.3膈疝的病理:疝入胸内的脏器因占位而致肺塌陷,肺通气障碍,严重时纵膈移向健侧胸腔,致回心血量减少,循环障碍.膈肌破裂口,即疝环处勒紧疝内容物,可致其血循环中断,发生嵌顿、绞窄、坏死、穿孔及胸腔积液，最终发展成脓毒症(6)。

　　2.2诊断：骨盆骨折有下列情况应考虑膈疝可能：①持续性上腹胀痛，不能用其他病因解释。②持续上腹痛，继发胸闷、胸痛、呼吸困难不能解释。③胸腔引流出大网膜或胆汁。④胸部听诊闻及肠鸣音伴呼吸音减弱或消失。⑤TileB1型骨盆骨折。膈疝常见X线征包括：①膈面失去正常光滑的轮廓线或全面变形、缺如，膈上有异常阴影与膈下器官影相连。②纵膈偏移。③左半胸充满血液致不透光，有时可见气泡影、脾脏影、胃泡或胃肠蠕动影。④透视下胃充稀钡或碘水造影能提示或确立诊断。

　　2.3 漏诊原因：

　　2.3.1创伤严重或病人处于休克状态，膈疝易被其他症状掩盖而忽略。本组1例以骨盆骨折为主的多发伤，合并有创伤、失血性休克，早期抢救予纠正休克，后期重点考虑下肢骨折治疗，对上腹部发生反复疼痛只考虑为伤后胃肠功能障碍，未予充分注意，以至出现肠管疝入胸腔引起绞榨性肠梗阻，继发脓毒血症，最终治疗失败而死亡。

　　2.3.2膈疝早期症状常不明显,加上临床骨科医师对此症认识不足,极易漏诊。本组2例,伤后无明显胸腹部主诉,临床医师未对胸腹部行认真、细致检查及X线摄片,直至入院后第7天和第9天出现胸闷、呼吸困难,并逐渐加重。予胸部X线检查才明确诊断。另1例，早期只有轻度腹胀及上腹痛，未引起重视，于伤后第10天突然发生胸痛，经查体及X线检查，方获得诊断。早期诊断困难的另一原因是，早期膈肌破裂口较小，被邻近组织，如胃壁贴附，并未疝入，临床表现缺如，当胸腹腔压力差突然增大，胃肠等腹内器官疝入胸腔后出现症状，方能获得诊断。

　　2.3.3膈疝早期表现为胸或腹部损伤症状而漏诊者，也比较多见，膈疝容易伴发胸、腹部损伤，若不提高警惕，考虑膈疝的可能，又不做深入、相应的检查及分析，容易把膈疝误认为其他损伤，本组1例早期出现胸痛、呼吸困难，被解释为肋骨骨折和创伤性湿肺所致。另1例上腹痛、腹胀，被误诊为腹部闭合伤，在剖腹探查时不仅发现肠管有18处损伤，而且部分小肠已经疝入胸腔。此外对膈疝认识不足，缺乏警惕，甚至在剖腹探查时仍有可能对膈肌疏于仔细探查，遗漏膈肌裂伤，酿成术后膈疝形成，而再次手术。本组1例早期因上腹痛、腹部抽出不凝性血性液体，考虑腹部闭合性损伤而行剖腹探查术，术中仅见肠管轻度挫伤。术后持续发热、胸痛，术后第4天摄胸部X线片提示右侧血气胸，肺压缩70％。行胸腔闭式引流术，引出黄色液体，考虑胸腔化脓性感染予加强抗感染治疗，术后第10天患者高热、胸闷、呼吸困难，行剖胸探查术，发现右侧膈肌有5cm的裂口，有胆汁流入胸腔，膈疝确诊。术后因肺感染，肺萎缩未能完全恢复，肺功能仅存30％。

　　2.4漏诊后果及提高早期诊断率的措施

　　骨盆骨折合并创伤性膈疝一旦被漏诊,愈后差,死亡率高(7)，因其后果严重，应引起骨科医师高度重视。骨科医师在处理骨盆骨折为主的多发伤病人时，特别对于TileB1型骨折合并膈疝的可能性保持警惕，对患者仔细检查，连续观察，先假定有膈疝存在，再认真排除。在病情变化时还要再假定，再排除，方可避免漏诊及严重恶果。

　　3 结论

　　对于以骨盆骨折为主的多发伤病人，首先要按多发伤急救原则，先治疗后诊断，边治疗边诊断抢救生命，在休克复苏、生命获救后按CRASHYPLAN顺序对全身进行细致系统检查以明确诊断，尤其应警惕膈疝的存在。由于多种原因膈疝漏诊率相当高，本组为77.8％，后果严重。要根据受力机制对胸腹部症状、体征高度重视，密切观察各种可疑迹象，必要时反复X线检查，力争早期诊断，早期手术。