腹壁疝外科的发展同现代外科学的发展一样得益于现代麻醉学、无菌术、材料学等学科的发展进步。自1887年Bassini提出了第一个现代的、以疝解剖为基础的治疗方法，疝外科经历了漫长的发展过程，直到现在Bassini修补仍是外科医生最基本的疝修补手术之一。

　　此后的100年间大约有200多种手术方式被用来进行疝修补，其中不乏对疝外科做出很大贡献的经典方法如Halsted、Furguson 、McVay 等。尽管人们对疝的理解不断深入，各种手术方法都在一些方面起到积极作用，但腹股沟疝患者手术后复发率仍有5％-10％，手术相关的各种并发症仍较多。这种情况直到20世纪80年代中期和90年代初期，随着人工合成的各种疝修补材料的成熟应用，美国洛杉矶疝中心的疝外科专家Lichtenstein等于1989年提出无张力疝修补手术(Tension-free hernioplasty)的概念，随后各种无张力疝修补技术和修补材料装置不断发展。

　　20世纪90年代中期腹腔镜技术开始在疝修补手术中得到应用，外科医生可以从腹腔内部来更加清晰地观察腹股沟区域的解剖结构，使得后入路腹膜前修补技术逐渐被大家认可。由于以上的进展使得疝的治疗效果有了根本性的改变，但在我国疝的外科治疗总体上仍存在很多不足，和发达国家相比仍有较大差距，疝专科医师的培训和概念仍没有得到推广。本文就腹壁疝外科治疗中的一些问题进行探讨。

　　1、无张力疝修补的概念应得到充分理解

　　无张力疝修补概念的提出应该说来自两个方面，一是认识到张力是导致传统手术复发率较高的重要因素，因为这些修补方法将患者已有缺陷的临近组织强行缝合修补不易产生真正意义的愈合。另一个方面是自二战以后各种疝修补材料的出现和不断改革创新，现代材料学的发展使以聚丙烯材料为代表的各种疝修补材料在临床广泛采用，取得了巨大的成功。无张力疝修补技术因手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、手术操作的学习曲线较短、复发率低等已被越来越多的外科医师所接受。

　　2007年全美国大约进行了200万例无张力修补，欧洲大约100万例，我国据不完全统计可能在15-20万例左右。无张力疝修补技术在我国的不断推广及普及，应用这种新技术的外科医生逐渐增多。但是，无张力疝修补在国内普及和治疗效果并未达到理想状态，许多医生未经过学习和培训，想当然地做手术，手术不规范，适应症掌握及材料选择不当，最终导致并发症高，复发率高，疗效不满意。充分理解无张力修补的概念必须重视腹股沟区域的解剖结构，在充分的认识解剖结构的基础上才能进行正确的修补和修补材料的选择。

　　耻骨肌孔(Myopectineal orifice，MPO)是人类腹壁天然缺乏肌肉保护的薄弱区域，以往我们熟知的腹股沟斜疝、直疝以及股疝都是发生在耻骨肌孔上范围之内，所以可以统称为耻骨肌孔疝。认识耻骨肌孔的概念对于正确进行疝修补尤其是进行腹膜前疝修补包括腹腔镜下疝修补具有非常重要的作用，严格意义上成功的疝修补应该是进行耻骨肌孔的修补加强，这也正是腹膜前修补和腹腔镜下疝修补得到认可的解剖学基础。腹膜前间隙的认识是开展腹膜前修补的关键技术环节，如何建立腹膜前间隙并不是每个医师都能熟练掌握的。

　　所以加强外科医师的培训非常重要，我们的经验是要正确理解耻骨肌孔等现代疝外科基本概念，大约需要进行40例以上的规范化无张力疝修补手术的培训，同时对腹腔镜下的疝修补手术和相关材料学的基本知识有比较清晰的认识，才能充分理解现代无张力修补疝修补的关键。

　　2、腹股沟疝的个体化治疗

　　目前已经在临床应用的无张力疝修补的方法已有20余种，各种新的修补的装置不断出现，但可以说没有一种方法是完美的。由于每一种修补方法各具特点但并非适用于所有类型的腹股沟疝，也不是每一个外科医生都能熟练掌握各种修补方法，我们强调在进行腹股沟疝无张力修补的时候必须遵循个体化原则，结合病人的具体情况和外科医生的熟练程度和接受培训的情况选择对病人最好的手术方式。

　　最早在我国采用的疝环充填式无张力修补术经临床证实是一种疗效显著的方法，适合于各种类型的斜疝和部分直疝，但其操作必须按照无张力修补的原则，充分游离疝囊，适当放置网塞，加强腹股沟管后壁的平片必须平整放置，适当固定。

　　3DP补片具有可以展平后固定于腹膜前的小片和加强腹股沟管后壁的平片，减轻了由于网塞较大而引起的不适感，手术操作相对较为简单，适用于疝环不大的GilbertⅠ型、Ⅱ型腹股沟疝。目前常见的疝修补装置大多在此基础上改良，但根本上都是针对疝环和腹股沟管后壁进行修补。

　　以Kugul和PHS为代表的腹膜前修补从理论上讲更为合理，针对腹膜前间隙的耻骨肌孔进行加强修补，相当于前入路的腹膜前修补。如果操作得当适用于各种类型的腹股沟疝，但由于术中解剖腹膜前间隙和如何平整放置补片具有一定难度，因此阻碍了此术式的推广应用。我们的经验是针对不同的情况而并不强求每一例患者均采用腹膜前修补，对于打开腹横筋膜较容易可以轻松制造腹膜前间隙的腹股沟直疝和较大的斜疝，采用腹膜前修补是理想方法，但对于较小的斜疝则不必要求一律进行腹膜前修补。

　　关键是所采用的补片无论大小一定要平整地展开于手术区域，由于修补材料具有一定的皱缩比例，所以采用的补片大小一定要超出需要加强区域1-2cm以上。必要的固定是需要的，固定的目的不是用来承受张力，而是帮助补片平整地展开于手术加强区域，但同时注意太多的固定并不合理，有时甚至是引起术后慢性疼痛的主要原因。

　　3、局部麻醉在腹股沟疝无张力疝修补术中的临床应用

　　我国进行腹股沟疝修补常规采用硬膜外麻醉或全身麻醉，近年来越来越多的医师开始采用局部麻醉进行腹股沟疝无张力修补，这在欧美等发达国家已是主流。随着我国人口逐渐老化，腹股沟疝的发病率亦不断上升。我国腹股沟疝患者普遍具有年龄大、合并基础疾病较多且偏重等特点，过去有许多合并心肺等疾病等而不能耐受硬膜外麻醉或全身麻醉的患者得不到很好的治疗。现在大量的临床资料证实，腹股沟区的局部阻滞麻醉可以为无张力疝修补术提供足够的麻醉区域。

　　既往采用的局部浸润麻醉因仅针对皮肤神经，一般效果不够，现在多数采用针对腹股沟区域支配的局部神经阻滞麻醉，即针对皮神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经以及生殖股神经进行逐层浸润麻醉，完全可以满足手术需要。由于局部麻醉对患者全身影响极小，术前无需特殊准备，一般不需术前禁食，无需留置尿管，术后即可恢复进食和下床活动，部分患者不需在病房留医，可以门诊进行手术。

　　局部神经阻滞麻醉在一定程度上拓宽了手术适应症，以往认为一些腹内压增高的因素如前列腺增生、慢性便秘、少量腹水等现在并不是绝对禁忌症，由于无张力修补的应用，虽然这些因素无法完全治愈，只要稍加注意控制改善即可进行局麻下的无张力修补手术。我院目前局部神经阻滞麻醉是进行无张力腹股沟疝修补的主要麻醉方法，2006-2007两年间开展了一千余例手术，没有一例需要中途转为其他麻醉方法,我们认为局部麻醉是腹股沟疝无张力修补首选的麻醉方法。

　　4、腔镜技术在腹壁疝外科治疗中的应用

　　腹腔镜技术应用于腹外疝修补是于上世纪90年代初发展起来的一门新技术，属于“后入路”、“腹膜前或腹腔内”的无张力修补方式。耻骨肌孔(Myopectineal orifice，MPO)的概念和腹膜前间隙是开展这一手术的解剖学基础，现代修补材料和腔镜设备的进步是应用这一技术的前提条件。经过近20年的发展，目前比较有代表性的主要是腹腔内补片植入术(IPOM)，经腹腔腹膜前补片植入术(TAPP)，全腹膜外补片植入术(TEP)。其中IPOM主要应用于腹腔镜治疗切口疝和造口旁疝以及食道裂孔疝、膈疝等腹内疝，TAPP和TEP是腹腔镜治疗腹股沟疝的可选择手术方式。

　　IPOM应用于切口疝的治疗具有明显的优势：腹腔镜的应用使伤口大大缩小，分离的疝囊和放置的补片不与外界直接相通，减少了伤口和补片的感染率;腹壁组织不需广泛游离利于保持腹壁强度;使用的补片具有防止肠道和腹部粘连的作用，减少了手术并发症的发生等。目前越来越多的医师开始采用腹腔镜技术来进行切口疝的修补，这一状况也适用于造口旁疝以及食道裂孔疝、膈疝等腹内疝的治疗。但要注意在开始阶段容易发生学习曲线内相关的并发症，这一情况已经不少发生，笔者的单位也有类似教训，必须高度重视。

　　TAPP和TEP应用于腹股沟疝的修补仍有一定争议，主要是开放式的无张力修补本身已经非常微创，复发率很低，而且可以在局麻下进行，腹腔镜的应用受到一定怀疑。同时费用相对较高也是影响腹腔镜下疝修补广泛开展的因素之一，虽然有些学者在降低费用方面做了一些尝试，但总体上仍高于开放手术。目前多数学者认为腹腔镜技术在治疗双侧疝与复发疝方面具有一定的优势：双侧同时进行避免较大的切口，可以植入更大的补片减少复发，对于复发疝从腹腔内进行修补效果更好等等。

　　我们目前在临床上双侧疝与复发疝可优先考虑腹腔镜下修补，单侧疝可根据患者的条件、意愿、以及术者的经验进行合理选择。如何选择手术方式受到多方面因素的影响，医生和患者应该就相关的各种问题进行充分探讨，在医生的指导下选择合适的治疗方法。绝对避免不顾患者利益盲目采用特定的手术方式，这也是无张力疝修补手术个体化原则所要求的基本条件之一。

　　5、关于新型疝修补材料的发展方向

　　目前采用的疝修补材料主要有三种：聚酯补片(又称涤纶补片，polyester mesh, Dacron, mersilene)、聚丙烯补片(polypropylene mesh, marles, pp) 和膨化聚四氟乙烯补片(expanded polytetrafluoroethylene mesh, e-PTFE),临床上广泛采用的是后两种材料。膨化聚四氟乙烯补片具有防止腹腔粘连的作用，因此用来作为腹腔内修补的材料，也是部分人工血管的材料，临床上主要应用于切口疝等。聚丙烯材料是目前应用最多最广的补片，在组织反应性、相容性、稳定性和临床效果上均经受住了考验。

　　但随着无张力疝修补技术的进步和患者要求的提高，需要疝修补材料不断改进。

　　主要的发展方向是：

　　1、补片的材质要求更轻量化，在保持足够的抗张力强度的前提下，越轻的补片具有更舒适的患者感觉和更好的顺应性;聚丙烯补片的网孔要求足够大以减小感染的机会和提供更好的顺应性，这两点主要是使异物感更小，主观感觉更舒适。

　　2、可吸收材料的研究是重要的发展方向，笔者个人认为，凡是放入人体内的材料，只要不是要求永久支撑物，应该最好是可吸收材料制成的。在疝修补材料方面目前已有相关的可吸收材料在开始使用，包括部分可吸收的复合补片到完全可吸收的生物补片都已经积累了一定的经验。今后的发展方向应该是向着具有同样或更好的临床效果的完全可吸收材料迈进。

　　3、补片的抗感染性能提高也是重要的内容之一，目前的研究主要集中在往材料中加入一定的抗菌材质以增加补片的抗感染能力。纳米技术的应用或许可以从更深层的环节提高更好的抗感染特点，补片材料的进一步改进会随着现代科技的进步逐渐发展。

　　6、结语

　　以往腹壁疝手术一般被认为是一种小手术而由低年资普外医生或者泌尿外科医生施行，近年来无论从理论上还是临床治疗上均产生了巨大的变化，目前虽然在国内少数大的医疗中心疝的手术已经逐步规范化，但我国开展此类手术的整体水平仍相当落后，不同级别医院之间相差很大。有必要开展大规模的随机对照循证医学研究，进行各级医疗单位医师的系统培训工作，推动整体医疗水平的进步。