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疾病简介：
骨质疏松症是可能由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身性骨病。
疾病分类：
骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症（I型）、老年性骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松（包括青少年型）三种。
绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5-10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。
发病原因：
骨质疏松症除了主要与绝经和老年有关的原发性骨质疏松外，还可能由多种疾病引起，称为继发性骨质疏松症。了解骨质疏松症病因的意义是只有抓住引起骨质疏松的“幕后黑手”，才能有针对性地遏制“骨质疏松”，真正做到对因治疗。
可能引起骨质疏松的常见疾病有：
①内分泌疾病：糖尿病（1型、2型）、甲状旁腺功能亢进症、库欣综合征（Cushing syndrome）、性腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、垂体泌乳素瘤、腺垂体功能减退症等。
②结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、皮肌炎、混合性结缔组织病等。
③多种慢性肾脏疾病导致肾性骨营养不良。
④胃肠疾病和营养性疾病：吸收不良综合征、胃肠大部切除术后、慢性胰腺疾病、慢性肝脏疾患、营养不良症、长期静脉营养支持治疗等。
⑤血液系统疾病：白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、高雪病和骨髓异常增殖综合症等。
⑥神经肌肉系统疾病：各种原因所致的偏瘫、截瘫、运动功能障碍、肌营养不良症、僵人综合征和肌强直综合征等。
⑦长期制动（如长期卧床）或太空旅行。
⑧器官移植术后。
⑨常期使用下列药物：糖皮质激素、免疫抑制剂、肝素、抗惊厥药、抗癌药、含铝抗酸剂、甲状腺激素、慢性氟中毒、促性腺激素释放激素类似物（GnRH a）或肾衰用透析液等。
发病机制：
骨吸收增强和/或骨形成不足导致骨矿含量下降，骨强度下降。
病理生理：
骨吸收增强可以导致骨小梁变细、变薄、断裂，使骨的抗应力作用减退，容易发生骨折。
临床表现：
（一）高危人群：
具有骨质疏松症危险因素的人就是容易得骨质疏松症的危险人群。骨质疏松症的危险因素包括
1.固有因素：人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史。
2.非固有因素：低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和（或）维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病或应用影响骨代谢药物（糖皮质激素、免疫抑制剂、肝素、抗惊厥药、抗癌药、含铝抗酸剂、甲状腺激素、GnRH-a或透析液等）
（二）疾病症状
骨质疏松症本身包括三大类症状
1.疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。
2.脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。
3.骨折：非外伤或轻微外伤发生的骨折为脆性骨折。是低能量或非暴力骨折，如从站高或小于站高跌倒或因其它日常活动而发生的骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。
（三）骨质疏松症的危害：
疼痛本身可降低患者的生活质量，脊柱变形、骨折可致残，使患者活动受限、生活不能自理，增加肺部感染、褥疮发生率，不仅患者生命质量和死亡率增加也给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担。
目前骨质疏松症的诊断主要依靠骨密度检查，目前公认的是X线双能骨吸收法（DXA）用于诊断。定量超声骨密度（QUS）结果不能用于诊断。骨密度报告中的T值=（测得的骨密度-正常人同性别的峰值骨密度）÷（正常人同性别人群骨密度的标准差），主要用于表示绝经后妇女和50岁以上的男性的骨密度水平。Z值=
（测得的骨密度-正常人同性别同年龄的骨密度均值）÷（正常人同性别同年龄人群骨密度的标准差），用于表示绝经前妇女、儿童和50岁以前男性的骨密度水平。T值≥-1为骨量正常，T值≤-2.5为骨质疏松，-2.5确认骨质疏松或低骨量后的第二个诊断步骤是判断是否存在继发性骨质疏松的病因，只有排除继发性骨质疏松后才能诊断为原发性骨质疏松。因此需要进行的包括血常规、肝肾功、血钙磷、碱性磷酸酶、血甲状旁腺激素、24小时尿钙磷和怀疑疾病的相关化验，常规要做的检查有胸腰椎侧位X线片、肾脏B超及怀疑疾病的相关检查等。这些化验、检查对骨质疏松症的正确治疗和今后的病情监测都是十分必要和重要的。
第三个步骤是评价患者今后发生骨折的风险
疾病治疗
（一）基础措施
1. 调整生活方式
(1） 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。
(2） 注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。
(3） 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。
(4） 采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等。
2.骨健康基本补充剂
(1）钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙量），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500mg-600mg。
(2）维生素D：成年人推荐剂量为200 单位5μg/d，老年人推荐剂量为400-800IU（10-20μg/d）。治疗骨质疏松症时剂量可为800-1200IU（目前国内销售的钙剂和维生素D复合制剂中维生素D含量普遍偏少）。建议老年人血清25OHD水平应为30ng/ml（75nmol/L）以上，以降低跌倒和骨折风险。应定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。
如患者伴有肾结石及高尿钙，则应慎用钙剂及维生素D 制剂。
（二）药物干预：
仅补充钙剂对于骨质疏松的治疗是远远不够的，需根据患者情况加用下列药物：
药物治疗适应证：已有骨质疏松症（T≤-2.5）或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少（-2.5
1.抗骨吸收药物：
1）双膦酸盐类：可选择的药物有阿仑膦酸盐（Alendronate）、唑来膦酸钠、利塞膦酸钠等。
2）降钙素类：更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。不宜长期使用。鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2~5 次；鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日；鳗鱼降钙素20U/周，肌肉注射。
3）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：用于女性患者，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。雷诺昔芬（Raloxifene），每日60mg，有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。
4）雌激素类：只能用于女性患者。应全面评估利与弊，遵循以下原则：
适应症：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏松症及/或骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用，收益更大风险更小。
禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。
有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。
激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。
坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。
是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。
2.促进骨形成药物：
甲状旁腺激素（PTH），治疗时间不宜超过2 年。一般剂量是20μg/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。
3.锶盐：雷奈酸锶，2g/日，睡前服用。不推荐CCr<30ml/min者使用。
4. 其它药物：
(1）活性维生素D：更适合老年人，肾功能不全，1α羟化酶缺乏者。包括1α羟维生素D（α骨化醇）和1,25
双羟维生素D（骨化三醇）两种。定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇剂量为0.25~0.5μg/d；α-骨化醇为0.5~1.0μg/d。在治疗骨质疏松
症时，可与其它抗骨质疏松药物联合应用。
(2）维生素K2（四烯甲萘醌）：15mgtid，餐后服用。禁用于服用华法令的患者。
外科治疗：
主要指骨质疏松性骨折的治疗。经皮椎体成形术（vertibroplasty）和后凸成形术（kyphoplasty）是
脊柱微创治疗的新进展之一，适用于新鲜不伴脊髓或神经根症状、疼痛严重德尔椎体压缩性骨折，有很好的止痛效果。老年人骨质疏松性桡尺骨远端骨折多为粉碎性
骨折，且累及关节面，骨折愈合后易残留畸形，常造成腕关节和手指功能障碍。治疗方法一般采用手法复位，可用夹板或石膏固定，或外固定器固定。对于少数不稳
定的骨折可考虑手术处理。
髋部骨折具有以下特点：
1、死亡率高，容易发生肺炎、泌尿系感染、褥疮、下肢静脉血栓等并发症。
2、骨坏死率及不愈合率高。
3、致畸、致残率高。
4、康复缓慢。手术治疗包括内固定、人工关节置换和外固定器等。也可采取非手术治疗。
疾病预后：
决定因素有：
1、导致骨质疏松的原发病是否得到治愈或控制；
2、患者具有骨质疏松症的危险因素是否能减到最小；
3、是否能预防初次和再发骨折。
疾病预防：
从青少年期就加强运动、保证足够的钙质摄入，同时防止和积极治疗各种疾病，尤其是慢性消耗性疾病与营养不良、吸收不良等，防止各种性腺功能障碍性疾病和生长发育性疾病；避免长期使用影响骨代谢的药物等，可以尽量获得理想的峰值骨量，减少今后发生骨质疏松的风险。
成人期钙剂是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物仅作为基本的辅助药物。成年后的预防主要包括两个方面。一是尽量延缓骨量丢失的速率和程度，对绝经后妇女来说，公认的措施是及早补充雌激素或雌、孕激素合剂。二是预防骨质疏松患者发生骨折，避免骨折的危险因素可明显降低骨折发生率。
具体药物的使用情况：
1. 双膦酸盐类：
有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大，因此临床上不同双膦酸盐药物使用的剂量及用法也有所差异。
（1）阿仑膦酸钠（别名：安仑、固邦、福善美 Alendros、Fosamax）：
适应症：国内已被SFDA 批准治疗绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。
疗效： 临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。最长临床资料长达10 年。
用法： 口服片剂，70mg，每周一次或者10mg，每日一次；还有阿仑膦酸钠70 mg + Vit.D3 2,800 IU 的复合片剂，每周一次。为避免该类药物口服时对上消化道的刺激反应，建议阿仑膦酸钠应空腹服药，用200-300ml 白开水送服，服药后30 分钟内不要平卧，应保持直立体位（站立或坐立）。另外，在此期间也应避免进食牛奶、果汁等饮料以及任何食品和药品。注意： 胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。
（2） 依替膦酸钠：
适应症：国内已被SFDA 批准的适应症为原发性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症和药物引起的骨质疏松症。
疗效： 临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低椎体骨折风险。
用法： 口服片剂，每次0.2g，一日二次，两餐间服用。本品需间歇、周期服药，服药两周后需停药，十一周为一周期，然后重新开始第二周期，停药期间可补充钙剂及维生素D3。服药二小时内，避免食用高钙食品（ 例如牛奶或奶制品） 以及含矿物质的维生素或抗酸药。
注意： 肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用。
（3） 伊班膦酸钠：
适应症：国内已被SFDA 批准的适应症为治疗绝经后骨质疏松症。
疗效： 临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。
用法： 静脉注射剂，每三月一次间断静脉输注伊班膦酸钠2mg，入250ml 生理盐水，静脉点滴2 小时以上。
注意： 肾脏肌酐清除率<35ml/ 分的患者不用。
（4） 利噻膦酸钠：
适应症：国内已被SFDA 批准的适应症为治疗绝经后骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。有些国家也批准治疗男性骨质疏松症。疗效： 临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。
用法： 口服片剂5mg，每日一次或片剂35mg，每周一次，服法同阿仑膦酸钠。
注意： 胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。
（5） 唑来膦酸注射液：
适应症：国内已被SFDA 批准的适应症为治疗绝经后骨质疏松症。
疗效： 临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。
用法： 静脉注射剂，唑来膦酸5mg，静脉滴注至少15 分钟以上。每年只用一次。注射日注意补充水分。注意： 肾脏肌酐清除率<35ml/ 分的患者不用。
2. 降钙素类：
降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。目前应用于临床的降钙素类制剂有两种：
鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。
（1）鲑鱼降钙素：
适应症：国内已被SFDA 批准的适应症为治疗绝经后骨质疏松症。
疗效： 临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，随机双盲对照临床试验研究证据显示每日200IU 合成鲑鱼降钙素鼻喷剂能降低发生椎体及非椎体骨折的风险，明显缓解骨痛。
用法： 鲑鱼降钙素制剂有鼻喷剂和注射剂两种。鲑鱼降钙素鼻喷剂应用剂量为200IU/ 日；鲑鱼降钙素注射剂一般应用剂量为50IU/ 次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2~7 次。
注意：少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。
（2） 鳗鱼降钙素：
适应症：国内已被SFDA 批准的适应症为治疗绝经后骨质疏松症。
疗效： 临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、能明显缓解骨痛。
用法： 注射制剂，用量20IU/ 周，肌肉注射。
注意： 少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。
3. 活性维生素D：
包括1α 羟维生素D（α- 骨化醇）和1，25 双羟维生素D（骨化三醇）两种。因其不再需要肾脏1α 羟化酶羟化就有活性效应，故得名为活性维生素D。活性维生素D 更适用于老年人、肾功能不健全以及1α 羟化酶缺乏的患者。
（1）1α 羟维生素D（α- 骨化醇）：
适应症：国内已被SFDA 批准为治疗骨质疏松症药物。
疗效： 适当剂量的活性维生素D 能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性维生素D 对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。
用法： 口服，0.5-1.0μg/ 日。
注意： 医生指导下应用。
（2）1，25 双羟维生素D（骨化三醇）：
适应症：国内已被SFDA 批准为治疗骨质疏松症药物。
疗效： 适当剂量的活性维生素D 能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性维生素D 对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。
用法： 口服，0.25-0.5μg/ 日。
注意： 医生指导下应用。
4. 甲状旁腺激素（PTH）：
试验证实，小剂量rhPTH（1 ～ 34）有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折的发生危险，因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超过2 年。肌内注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。
5. 选择性雌激素受体调节剂（SERMS）：
有效抑制破骨细胞的活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。临床实验研究证据表明，每日1 片雷诺昔芬（raloxifene，60mg），能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折的发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。该药只用于女性患者，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。
6.雌激素类：
此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换，阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法（ERT 或HRT）能降低骨质疏松骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则：
(1）适应症：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏松症及/ 或骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始使用，受益更大，风险更小。
(2）禁忌症：雌激素依赖肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌症。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。
(3）有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除术的妇女应只用雌激素，不加孕激素。
(4）激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等，应根据患者情况个体化。
(5）应用最低有效剂量。
(6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。
(7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。
7.锶盐：
锶（Strontium） 是人体必需的微量元素之一，参与人体许多生理功能和生化效应。锶的化学结构与钙和镁相似， 在正常人体软组织、血液、骨骼和牙齿中存在少量的锶。人工合成的锶盐雷奈酸锶（StrontiumRanelate），是新一代抗骨质疏松药物。
适应症：国内已被SFDA 批准的适应症为治疗绝经后骨质疏松症。
疗效： 体外实验和临床研究均证实雷奈酸锶可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用。临床研究证实应用雷奈酸锶治疗能提高骨密度，改善骨微结构，降低发生椎体骨折及非椎体骨折的风险。
用法： 口服 2g/ 日，睡前服用，最好在进食2 小时之后。
注意： 不宜与钙和食物同时服用，以免影响药物吸收。不推荐在肌酐清除率<30ml/min 的重度肾功能损害的患者中使用
8.维生素K（四烯甲萘醌）：
四烯甲萘醌是维生素K2 的一种同型物，是γ- 羧化酶的辅酶，在γ- 羧基谷氨酸的形成过程中起着重要的作用。γ- 羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必须的。动物试验和临床试验显示四烯甲萘醌可以促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，能够增加骨质疏松患者的骨量。四烯甲萘醌的治疗剂量为：成人口服15mg，一日三次，饭后服用（空腹服用时吸收较差，必须让患者饭后服用）。主要不良反应：少数病人有胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶轻度升高。禁忌用于服用华法令的病人。
9.植物雌激素：
尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对提高骨密度、降低骨折风险等有明确疗效。
10. 中药：
国内已有数种经SFDA 批准的治疗骨质疏松症的中成药。多数有缓解症状、减轻骨痛的疗效。中药关于改善骨密度、降低骨折风险的大型临床研究尚缺乏，长期安全性需获得更规范、更严谨的证据。
如前所述，抗骨质疏松药物有多种，其主要作用机制也有所不同。或以抑制骨吸收为主、或以促进骨形成为主，也有一些多重作用机制的药物。对于已经确诊骨质疏松的患者，应及早到正规医院，接受专科医生的综合治疗、个体化指导，合理用药。
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