概论

　　一、定义

　　精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。

　　二、流行病学

　　精索静脉曲张（Varicocele, VC）在普通男性中的发病率根据评价方法不同而有所区别。在普通男性中约为15％，在不育男性中约为20％~40％[1]。本病多见于成年男性，而青少年中相对较少。青春期前的发病率为2％~11％[2-4]，青春期后为15％~16％[5]。国内相关文献报道，6岁~19岁青少年精索静脉曲张总发病率为10.76％[6]。

　　精索静脉曲张是一种血管病变，通常见于左侧，约占85％～90％[6]，双侧为10％，右侧多见于双侧病变中，单纯发生于右侧的少见。

　　WHO把精索静脉曲张列为男性不育的首位病因[7]。据文献统计，VC发生率在原发性不育者占35％，在继发性不育者为80％，本病在一级亲属发病率显著增加，21.1％父亲和36.2％兄弟发现精索静脉曲张[8]。

　　三、病因学

　　从解剖上看，睾丸及附睾静脉汇集成蔓状静脉丛，经三条径路回流：①在腹股沟管内汇成精索内静脉，在腹膜后上行，左侧精索内静脉成直角进入左肾静脉，右侧在右肾静脉下方约5cm处成锐角进入下腔静脉，直接进入右肾静脉者约为5％～10％；②经输精管静脉进入髂内静脉；③经提睾肌静脉至腹壁下静脉，汇入髂外静脉。

　　精索静脉曲张发生与下列因素有关：（1）人的直立姿势影响静脉回流；（2）静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全；（3）静脉瓣膜有防止血流回流的作用，当精索静脉瓣膜缺如或功能不良均可导致血液返流。此外，左侧精索静脉曲张较右侧常见，可能原因为：①左侧精索内静脉行程长，并呈直角进入肾静脉，静脉压力增加；②左侧精索内静脉可能受到乙状结肠压迫；③左肾静脉在主动脉与肠系膜上动脉之间可能受压，影响左侧精索静脉的回流（称为近端钳夹现象，布加氏综合征）；④右髂总动脉可能压迫左髂总静脉，使左侧精索静脉部分回流受阻（称为远端钳夹现象）[7]。

　　此外，腹膜后肿瘤等疾病可能影响精索静脉的回流，导致继发性精索静脉曲张的发生[9]。

　　病理生理学

　　一、对生育的影响

　　目前，对精索静脉曲张导致男性不育的机制已进行了大量的临床及实验研究。通常认为，VC与精液异常、睾丸体积缩小、睾丸灌注减少及睾丸生精功能障碍等方面有关。但造成不育的确切机制迄今尚无可靠证据，认为与下列因素有关：（1）高温：正常情况下，睾丸动脉和静脉之间存在一种逆流热交换降温系统。当精索静脉曲张时，由于血液淤滞，可引起蔓状静脉丛热交换效率下降，阴囊内和睾丸温度升高，导致生精障碍和睾丸间质细胞合成睾酮减少；（2）缺氧：精索静脉曲张造成的静脉血回流不畅，使静脉压增高，曲张加重，可导致睾丸淤血缺氧，诱导生殖细胞凋亡；（3）肾上腺代谢物逆流：肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等可沿精索内静脉逆流至睾丸，对睾丸的代谢造成不良影响；（4）其它：与VC相关的包括生殖毒素增加、抗氧化物水平增高、DNA聚合酶活性降低、存在精子结合免疫球蛋白、睾丸生精细胞减少、生殖细胞凋亡等综合等病理生理学变化均可能最终导致睾丸生长停滞、萎缩[10-11]。

　　研究表明，精索静脉曲张为进展性疾病，可引起睾丸生长障碍及睾丸功能逐渐衰退，从而导致不育症。修复精索静脉曲张修复可以阻止甚至逆转这一进程，80％的不育男性通过修复精索静脉曲张可以改善精液质量[12]。

　　综上所述，目前对VC引起男性不育的病理生理变化的研究已深入到超微结构和分子水平。但是，VC所致的睾丸生精功能异常是一个错综复杂的病理过程，很可能是多种因素共同作用的结果。

　　二、对疼痛的影响

　　精索静脉曲张疼痛发生率为2％~10％[13-14]，主要表现为阴囊部的持续性或间隙性的牵拉、坠胀感、隐痛和钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻[15]。其发生机制尚不清楚，可能与曲张的静脉牵拉压迫髂腹股沟神经和生殖股神经的感觉支、血液停滞在精索静脉中引起温度升高和组织缺血有关[16]。

　　三、对雄激素的影响

　　精索静脉曲张对雄激素的影响存在争议，有研究认为精索静脉曲张患者的血清睾酮水平降低[17]，也有研究的结论与其相反[18]。亦有文献报道VC经手术治疗后可提高患者的雄激素水平[19-22]，而另一此报道则显示，手术并不能提高患者血睾酮水平[23-24]。但是，一项最新的随机对照研究证明，精索静脉曲张可显著降低患者血清总睾酮的水平，术后血清总睾酮有显著升高[25]。从作用机制上讲，可能是由于VC促使睾丸间质细胞凋亡增加[26-27]，从而导致睾酮合成的限速酶――类固醇激素合成急性调节蛋白（steroidogenetic acute regulatory, StAR）表达降低所致[27]。

　　此外，局部的睾酮可通过激活ATP依赖性钾通道的激活而使精索内静脉舒张，这可能是青春期后精索静脉曲张患病率逐渐升高的原因之一[28]。

　　分类、分度

　　一、按病因分类

　　1.原发型

　　多见于青壮年，大多数左侧发病。

　　2. 继发型

　　是由于肾肿瘤压迫或腔静脉瘤栓阻塞、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、肾积水、肾囊肿和异位血管压迫等疾病造成精索静脉回流障碍所引起的精索静脉曲张。

　　二、按年龄分类

　　1、成年型

　　年龄19岁（以上）。

　　2、青春期型

　　年龄10~18岁之间。

　　三、 按体格检查分度

　　1、亚临床型

　　精索触诊和病人屏气增加腹压（Valsalva试验） 时均不能扪及曲张的精索静脉。但经彩色多普勒检查可以发现轻微的精索静脉曲张。

　　2、临床型I度

　　精索触诊时不明显，但病人屏在气增加腹压（Valsalva试验）时可扪及曲张的精索静脉。

　　3、临床型II度

　　精索触诊可扪及曲张的精索静脉。

　　4、临床型III度

　　可以看见阴囊内曲张静脉，精索触诊时可扪及明显增多、曲张的静脉团。

　　四、彩色多普勒超声（CDFI）分度

　　目前，国内外彩色多普勒超声（CDFI）的分级标准尚不一致，可能与亚洲和欧美人种不同有关：

　　目前国内普遍认同诊断精索精脉曲张的CDFI标准为同时满足以下条件：（1）平静呼吸时精索静脉的最大内径（DR）≥1.8mm；（2）做Valsalva动作时精索静脉的最大内径（DV）≥2mm；（3）Valsalva动作阳性，即彩色及频谱多普勒测及返流信号且持续时间（TR）≥1s[29]。

　　CDFI诊断精索精脉曲张的分度标准[30] ：按照临床及超声诊断可将精索静脉曲张分为亚临床型、临床型Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度共4度：

　　1. 亚临床型精索静脉曲张：临床触诊阴性而超声检查精索静脉内有返流，DR 1.8~2. 1 mm, TR 1~2 s；

　　2. 临床型精索静脉曲张Ⅰ度： 临床触诊阳性且超声检查DR 2.2~2.7 mm, TR2~ 4 s；

　　3. 临床型精索静脉曲张Ⅱ度：临床触诊阳性且超声检查DR 2.8~3.1mm, TR 4~ 6 s；

　　4. 临床型精索静脉曲张Ⅲ度：临床触诊阳性且超声检查DR≥3.1mm、TR≥6s。

　　五、精索内静脉造影下的分级

　　国内有学者根据精索内静脉造影的结果将精索静脉曲张分为三度：

　　1. 轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm；

　　2. 中度：造影剂逆流至腰椎4~5水平；

　　3. 重度：造影剂逆流至阴囊内。

　　诊    断

　　一、 病史询问（Medical history）（推荐）

　　1、精索精脉曲张通常无症状，多在常规体检时发现，或在自我体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时发现。但有些患者可伴有阴囊坠胀感、隐痛不适等症状。在病史询问时应注意询问这些睾丸萎缩指数相关症状，以及久站、步行后症状是否加重；平卧后包块是否可以缓解减轻或消失；症状持续时间等情况。是否有其它血管疾病（如下肢静脉曲张、痔）。对有睾丸疼痛的患者可用视觉模拟评分表或疼痛数字评分等评分量表来进行进行半定量评估：

　　很痛                              不痛

　　视觉模拟评分表

　　10   9   8   7   6   5   4   3   2   1   0

　　很痛                           不痛

　　疼痛数字评分

　　2、婚育史：是否不育，未避孕多长时间未孕。是否曾让女性怀孕。

　　3、既往史。

　　4、手术史、外伤史。注意既往有无肾脏手术史。因为有报道显示，左肾切除后蔓状静脉丛直径显著增大[31]。

　　二、体格检查（Physical examination）（推荐）

　　1、患者体型，注瘦长型者注意与继发性VC鉴别。

　　2、精索静脉曲张的体格检查方法

　　方法：（1）视诊：观察阴囊皮肤是否有迂曲的静脉；（2）站立时检查；（3）平卧后检查；（4）Valsalva动作后检查。

　　3、睾丸、附睾、输精管检查

　　（1）睾丸大小可用Prader睾丸模型测量，或与健侧睾丸做对比。在成年人和青少年，双侧睾丸的大小应该大致相同，差异不应超过2ml或体积的20％[32]。（2）附睾、输精管：对因不育而就诊的VC患者应注意其它导致不育的可能原因（如先天性输精管缺如等）。

　　三、实验室检查（laboratory examination）

　　1.精液检查（推荐）

　　对不育或有生育要求者推荐精液检查，鉴于精液质量存在波动，建议在3个月内连续两次精液检查，检测项目应包括：精液量、液化时间、pH值、精子密度、活动率等[33]。

　　2. 血清雄激素（总睾酮、游离睾酮、性激素结合球蛋白）[34]（推荐）

　　建议行血清总睾酮检查，有条件的单位还可行血清游离睾酮或生物活性睾酮检查，或者根据血清总睾酮、性激素结合球蛋白及白蛋白的水平通过下述Vermeulen公式[35]或国际老年男性研究学会网站上的小软件计算出游离睾酮。

　　3.血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）[36]（可选）

　　4.血清抑制素B[37-38]（可选）

　　5.促性腺激素释放激素（GnRH）试验（不推荐）[39-41]

　　目前尚无证据表明GnRH试验对精索静脉曲张患者的诊断、治疗选择及预后有帮助。

　　四、影像学检查（Imaging examination）

　　1.彩色多谱勒超声（Color Doppler ultrasonography）（推荐）

　　彩色多谱勒超声检查对精索静脉曲张的诊断及分型具有重要的价值[42]。运用阴囊超声可以在不育患者中发现更多的的亚临床型精索精脉曲张患者[43]。其检测项目及诊断方法如下：

　　a平静呼吸试验时的精索静脉内径（DR）及Valsalva动作时的精索静脉内径（DV）测定。

　　b返流：静息时和Valsalva动作时的返流持续时间（TR）。

　　对超声下所见的静脉返流与精索内静脉内径哪个指标更有意义，目前仍有争议，有些研究认为返流比内径更有意义[44]，而有些研究则认为仅测内径就足够了[45]。

　　c睾丸、附睾（推荐）

　　d左肾静脉、下腔静脉（可选，仅在平卧位后精索静脉曲张不缓解、高龄或青少年重度VC时考虑）

　　e彩色多谱勒超声的诊断标准及分级标准如前分类、分度部分所述。

　　2.CT、MRI（不推荐）

　　一般不推荐，对继发性精索静脉曲张寻找病因及鉴别诊断时可选。

　　3.血管造影（可选）

　　精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败原因。具体操作为：在局麻下经股静脉、颈静脉插管至精索内静脉进行造影。分度标准见分类、分度部分所述。

　　五、其它检查

　　睾丸活检，一般不推荐，仅适用于少部分特殊患者。

　　六、鉴别诊断

　　精索静脉曲张通过体格检查、超声检查基本上可以确诊。但由于其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之间的关系具有不确定性，所以应注意鉴别是否有精索静脉曲张合并有引起上述症状的其它疾病，特别是以躯体症状为主要表现的心理疾患。在做出精索静脉曲张的诊断的同时也要鉴别是原发性的是继发性的精索静脉曲张。

　　七、 睾丸生精功能评价

　　目前精索静脉曲张的影响主要集中在生育方面，因此，如何准确评价睾丸生精功能将对治疗有较大的指导意义。

　　1.睾丸的大小、质地：

　　精索精脉曲张程度越重、发病时间越久，睾丸则会愈小、睾丸的质地也会更软。睾丸变小、变软也是睾丸功能不全的征象。睾丸质地很大程度上受主观因素的影响，但睾丸大小可以通过Prader睾丸测量器[46]或彩色超声多谱勒进行测量。与超声测量的睾丸容量相比，用Prader睾丸测量器通常会高估睾丸容量，特别是在小睾丸的情况下[47]。超声下睾丸容量20 mL以上提示睾丸功能正常[48]，而用Prader睾丸测量器则睾丸容量为30~35 mL提示睾丸功能正常[49]。对于青少年精索静脉曲张患者，可使用游标卡尺测量睾丸大小并计算睾丸萎缩指数。使用游标卡尺测量患病儿童的双侧睾丸长度、宽度及厚度。睾丸容积的计算公式[50]：睾丸容积（ml）=睾丸长度（mm）×宽度（mm）×厚度（mm）×0.521测得睾丸容积同时可计算睾丸萎缩指数（AI），萎缩指数=（右侧睾丸容积一左侧睾丸容积）／右侧睾丸容积×100％，当指数>15％时可认为有睾丸萎缩。

　　2. 精液检查

　　精液质量在一定程度上反映睾丸生精功能受损的程度。精索静脉曲张的患者可表现为少精症、弱精症、少弱精症、畸形精子症，甚至无精子症[51]。

　　3.血清FSH、LH、PRL、抑制素B

　　血清FSH是评价睾丸生精功能较好的指标，较低的血清FSH水平提示较好的睾丸生精功能，也预示着较好的治疗效果[52]。有研究认为FSH、LH与青少年精索静脉曲张患者睾丸生精功能相关性大，可用于评价其睾丸生精功能[40]。有研究显示血清抑制素B相对于FSH能更准确评价睾丸生精功能可作为预测术后生精功能改变的指标[53]。

　　4.睾丸活检，一般不推荐，仅在使用上述方法后仍不能充分评价睾丸生精功能时使用。

　　治疗和随访

　　原发性精索静脉曲张的治疗应根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其它并发症等情况区别对待。治疗方法包括手术治疗和非手术治疗，多数文献报道以手术治疗为主。继发性精索静脉曲张应积极寻找和治疗原发病。

　　一、手术治疗：

　　（一） 手术适应证：

　　1、成年临床型患者手术适应证推荐如下：

　　（1）同时具备以下3个条件[7,54-57]：

　　1）存在不育；

　　2）睾丸生精功能下降；

　　3）女方生育能力正常，或虽然有不孕情况但可能治愈。

　　（2）虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者[55-56]。

　　（3）精索静脉曲张所伴发的相关症状（如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等）较严重，明显影响了生活质量，经保守治疗改善不明显者，可考虑行手术治疗[7,15,57-64]。

　　（4）II度或III度精索静脉曲张曲张，血睾酮水平明显下降，排除其它疾病所致者。

　　2、对于亚临床型的精索静脉曲张患者，一般不推荐行手术治疗[54-55]；但对于一侧临床型，另一侧为亚临床型的精索静脉曲张患者，有手术指征时，推荐行双侧手术治疗[65-66]。

　　3、青少年型精索静脉曲张手术适应证[40,50,54-55,58,67-77]：

　　（1）II度或III度精索静脉曲张；

　　（2）睾丸生精功能下降（具体见睾丸功能评价部分）；

　　（3）由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；

　　（4）儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。

　　（二）手术方式：

　　精索静脉曲张在男性不育中的意义、外科干预的价值、各种干预方式的优劣尚存争议，但精索静脉修复技术仍是目前最常见的男性不育外科治疗手段之一。精索静脉曲张修复的干预方法包括手术治疗和介入技术（顺行或逆行）。手术干预包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途经、经腹股沟下途径精索静脉结扎术，显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术，腹腔镜精索静脉结扎术等。有资料认为，显微技术精索静脉结扎术是最为理想的治疗方式[78-79]，但是显微手术需要特殊的手术器械，医生需特殊培训，手术费用高，手术时间长，不适合在基层医院大规模推广。

　　安全而有效的精索静脉曲张修复手术要符合以下几点：①保持输精管及其脉管系统的完整性②游离并结扎所有的精索内静脉，如果采用经腹股沟切口，还要结扎精索外静脉分支③保持淋巴管和动脉的完整性[80]。

　　1. 不同手术方式的比较（见表1）

　　（1）显微手术：显微技术精索静脉结扎术在术后并发症发生率、精液参数改善、受孕率方面综合评估优于其它方法，可能原因为显微镜下可以辨认睾丸动脉、淋巴管和管径较小的静脉[81]。

　　（2）腹腔镜精索内静脉结扎术：具有可以同时处理双侧病变等优势，但侵袭性偏大、费用高。腹腔镜精索静脉结扎术的复发率为2％~11％，有约5-8％的术后水肿发生[82-83]。

　　（3）介入技术：包括顺行和逆行技术，该方法更多被介入科医生采用。栓塞可以通过明胶海绵、弹簧圈及硬化疗法达到。具有复发率较低而且没有术后水肿发生，但操作复杂、费用高，仅在处理复发性精索静脉曲张在，需要通过造影明确解剖时考虑[82]。

　　2.手术入路的比较

　　（1）经腹股沟途径和腹股沟下途径：包括传统的开放术式和显微技术。但这两种途径目前主要用于显微技术。经腹股沟下切口精索静脉结扎术因不需切开腹外斜肌腱膜、疼痛轻微、损伤较小和术后恢复快而被认为优于经腹股沟途径。在肥胖、曾经接受腹股沟途径手术和外环位置较高的患者中后者的优势尤为显著。经腹股沟途径就解剖特点而言操作相对简单，耗时短，保护睾丸动脉的难度更小[84]。儿童和少年患者睾丸动脉管径较小难以辨认，宜采用经腹股沟途径，此外，单睾症患者睾丸动脉的保护尤为重要，故也较宜采用经腹股沟途径。

　　（2）经腹膜后途经：即Palomo术，包括保留睾丸动脉和不保留动脉的集束结扎方式。该术式操作较为便捷，但复发率可达10％至15％。

　　综上所述，治疗方式的选择要充分考虑医院的条件、术者的擅长和经验、患者的意愿等因素。

　　（三）手术并发症：

　　精索静脉结扎术后常见的并发症主要有术后水肿、睾丸动脉损伤和精索静脉曲张复发，上表较为客观地对比了各种不同术式和途径的并发症发生率。

　　1.水肿  水肿是精索静脉结扎术后最常见的并发症，发生率为3～39％，平均为7％，淋巴管损伤或被误扎是引起水肿的主要原因。

　　2.睾丸动脉损伤  术后睾丸萎缩的发生多数是由于手术时结扎或损伤睾丸动脉引起，总体睾丸萎缩的发生率约为0.2％。

　　3.精索静脉曲张复发  精索静脉曲张复发的原因被认为在于漏扎精索内静脉的属支、精索外静脉以及引带静脉等。精索静脉结扎术后复发率为0.6％～45％。现有研究显示外环下途径显微精索静脉结扎术复发率较低[85]。

　　4. 其他 腹腔镜手术可以导致盆腔、腹腔脏器及血管损伤等严重并发症。

　　（四）手术复发的处理：

　　再次手术的指证要符合一般手术适应证，根据术者习惯和手术史，可以采用传统开放技术、显微技术、腹腔镜技术和精索内静脉造影同时行栓塞等[85-88]。

　　建议手术治疗一节，请编写组成员集体仔细全面复习精索静脉曲张手术的相关文献，认真讨论，并广泛征集意见，客观地描述有关其手术方法选择、疗效、并发症分析等问题。因为该部分内容是本指南最重要的部分之一，要在尊重循证医学依据基础上，充分考虑国情及临床诊疗现状，排除个人主观意见。避免日后临床工作因指南产生不必要的争议。

　　如上表（精索静脉曲张不同治疗方式疗效比较表）中每种手术方式的病例数少得可怜，根本无法进行统计学比较，据此资料得出何种术式的差异（疗效、并发症），未免武断甚至误导读者。感觉作者选取的文献有一定偏差，建议全面检索相关文献？

　　上述意见为个人观点，仅供参考。

　　二、药物治疗

　　【是否分两部分描述（改善症状的药物、改善精液质量的药物），因为第一部分（对精索静脉曲张血管有作用的药物）只是阐述后面部分药物的机制而已，是否可以将其合并到后两部分？另外，“对精索静脉曲张血管有作用的药物”---作用于血管的药，措辞上好像不特别顺，请编写组切磋】

　　（一）对精索静脉曲张血管有作用的药物

　　1. 七叶皂苷素：如迈之灵（欧马栗种子提取物，其主要成分是七叶皂苷素），可降低毛细血管的通透性，消除组织肿胀和水肿，也可保护静脉管壁的胶原纤维，逐步恢复病变的静脉管壁的弹性和收缩功能，提高管壁张力和强度，还能直接作用于血管内细胞感受器，引起静脉收缩，增加静脉血液回流速度，降低静脉压，从而改善由精索静脉曲张所引起的症状[92-93]。也能改善部分精索静脉曲张患者的精液质量。

　　2. 生物类黄酮：有研究表明，此类药物能够能够缩小亚临床型精索静脉曲张的血管内径，减少亚临床型精索精脉曲张发展为有症状的精索精脉曲张，并在一定程度上改善由精索静脉曲张引起的会阴部疼痛症状，但不能阻止已经开始了的睾丸生长停滞[89-91]。

　　（二）      辅助改善症状的药物

　　1. 非甾体类抗炎药，如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。有研究表明，这类药物能够在一定程度上缓解由精索静脉曲张引起的相关症状，对部分患者还能改善其精液质量[94-96]。

　　2.生物类黄酮：如前所述，能够在一定程度上改善由精索静脉曲张引起的会阴部疼痛症状[89-91]。

　　（三）辅助改善精液质量的药物

　　个人认为这里还是列出好，因为指南是成熟一个，先出一个，假入精索静脉曲张指南先出，就必须保留此部分内容，如不育指南先出或两个指南同时出，可以参考男性不育指南。

　　三、其它辅助疗法

　　包括降温疗法[97-100]、生活方式和饮食的调节[101-103]、心理干预[104-110]、阴囊托法[17,111]等，可能使患者在一定程度上受益。

　　四、随访：

　　（一）未行手术治疗的成年患者，精液质量正常，有生育要求者，至少应每1-2年随访1次，随访内容包括病史询问、体积检查、阴囊内容物B超、精液分析、疼痛评分等[54-56]。

　　（二）未行手术治疗的儿童和青少年患者，若睾丸大小正常，至少应每年随访1次，随访内容包括病史询问、体积检查、阴囊内容物B超、精液分析、疼痛评分等[54-56,67]。

　　（三）接受手术的患者，第一次随访可在术后1-2周进行，主要检查有无手术相关并发症；第二次随访在术后3个月进行，此后每3个月随访1次，至少随访1年或随访至成功受孕，随访内容包括病史询问、体积检查、阴囊内容物B超、精液分析、疼痛评分等[54-56,67]。

　　（四）对精索静脉曲张伴有不育患者的治疗和随访过程中，不仅要关注男性患者的情况，同时还要关注女性伴侣的情况，如其生育能力状况、年龄等因素，并充分考虑夫妇双方在生育方面的意愿[54-56,112-116]。

　　与患者的沟通

　　一、诊断过程中与患者的沟通

　　通过病史、体查和彩超，精索静脉曲张的诊断并不困难，但要明确告知患者目前无法明确精索静脉曲张与患者生育、患者的疼痛等症状、患者的睾酮水平下降之间的必然联系。

　　二、把握手术指征时与患者的沟通

　　对有手术适应证的患者，手术前必须向患者和/或其家属充分告知手术效果存在某种不确定性[54-56,67]：具体包括：

　　（1）对于因不育而就诊的患者，应充分告知患者本人及其配偶，术后可能存在精液质量提高不明显甚至下降，不育情况不能改善等结果；同时，应并充分考虑夫妇双方在生育方面的意愿，告知其它可选治疗就去，如辅助生殖技术等。

　　（2）对于因精索静脉曲张所伴发的相关症状而就诊的患者，应充分告知其本人或父母、监护人，术后可能存在相关症状改善不明显，或睾丸大小恢复不明显，或精液质量提高不明显等情况，并且将来仍然存在不育的可能性。

　　（3）对于血睾酮水平明显下降而就诊的患者，应充分告知患者本人，术后可能存在相关症状改善不明显甚至进一步加重的情况。

　　三、选择手术方式时与患者的沟通

　　术者可以结合医生所在医院的医疗条件，并根据自己的判断和经验，以及医生最擅长的治疗手段，和患者就各种治疗方式的选择和利弊做出充分的讨论和沟通。

　　1、医生所在医院的医疗条件和水平；

　　2、医生自己的经验和最擅长的手术方式；

　　3、不同手术方式的利弊；

　　4、手术可能出现的并发症。