“小宇快过来，叫叔叔好。”老朱把儿子从门口塞了进来。

　　小宇快窜到老朱一般高，精瘦精瘦的，毛绒绒的嘴唇蠕动了一下，算是打了招呼。老朱是血液科的，从前经常带小宇在医院食堂打饭，后来小升初孩子去了名校，三年没见，原先的小屁孩现在已然是一翩翩少年了。

　　暑假期间，把孩子“绑”来泌尿外科的家长数量飙升。诊室里，男孩子大多羞涩不语，扭扭捏捏，甚至有的时候裤子是被亲爹亲妈扯下来给医生检查的。多数情况就是想确认下“枪、弹”有没有偏离正常成长轨道。

　　“这孩子，越大越不爱说话。来，快给吴叔叔说说怎么不舒服。”

　　小宇告诉我说：这几个月，有时会左边“蛋疼”，打球和跑步之后会比较严重些，洗澡时还在阴囊里摸到了一团东西。

　　我推测小宇大概是精索静脉曲张，准确的说，是青少年精索静脉曲张。这个病在青春期前不多见，但在15到19岁的男孩中有15％的发病率，和成年人差不多。

　　诊断病情不难，做个查体就行，简便，准确，可靠。

　　“小宇，站好，脱下短裤……憋气，鼓肚子……来，再躺平。”

　　查体证实了我的判断。小宇表现为II度的精索静脉曲张。左侧的睾丸上方可以摸到增粗扩张的静脉，当肚子压力升高时表现更明显，平躺后就消失了。但两边的睾丸发育正常，蛋蛋大小左右没啥不同。

　　通常，我们让受试者在温暖的环境下进行检查，因为太过寒冷的环境会造成结果不够准确。检查的时候采取站立体位，目前将临床型的精索静脉曲张分为三度：I度是看不见也摸不着，但是Valsalva动作时的时候可以发现阳性体征；II度就是看不见但是摸得着曲张的静脉；III级最重，一眼看上去就能发现曲张的静脉，教科书上描述成“如成团蚯蚓”。

　　老朱有点急：“这病是什么原因造成的呢？是不是先天性的？”

　　给同行咨询就是欢乐多，他们通常不关心有啥影响，怎么治疗，先考你发病机制。

　　“老朱，你说对一半。精索静脉曲张多数是发生在左侧，有许多解剖学原因在里面，像左精索静脉直角汇入肾静脉、静脉瓣膜不全、乙状结肠压迫什么的，这些都是天生的因素，改变不的了，并且这病也不单纯是一个因素造成的。对了，小宇最近是不是个头长的挺快，但有点偏瘦？”

　　“是，这孩子，饭量倒也不小，平时爱打球，运动量大，所以不见长肉。”

　　“恩，其实，青少年精索静脉曲张还有一个常见因素，叫胡桃夹现象，或者叫左肾静脉压迫综合征，这是由于腹主动脉与肠系膜上动脉压迫后，引起精索血管回流障碍引起的。”

　　老朱拼命在脑袋中搜索二十年前学的解剖图谱。

　　“我不爱吃胡桃。”小宇幽幽地说，一幅受害者的表情。

　　我乐了：“这和吃胡桃没关系，就是一外国病名。很多男孩子青春期时身高长得快，但体内脂肪少，就像你这样偏瘦的，容易有。一会儿我们不妨做个B超检查，再验个小便。”

　　老朱斩钉截铁：“一定得做，有问题就得解决。还有啊，我听说这毛病会影响生育，我比较担心这个。”

　　老朱的担忧不无道理，有三四成的男性不育症患者检查会发现精索静脉曲张，这些是由于长期血流障碍导致局部环境太差，最后造成睾丸发育障碍、萎缩，以及精子发生受损。

　　但是这并不是说所有的精索静脉曲张的患者都会引起不育的后果，尤其是III度以下的较轻微的曲张。因此，对于成年人的精索静脉曲张，是一定要做精液分析检查的，但是对于青少年患者，由于精液采集不大方便，加上发育阶段精子是在不断成熟的，并没有一个可靠的判断参考指标，所以我并没给小宇做开这个检验单。

　　“那什么时候该做手术呢？”老朱穷追不舍。

　　“这就是青少年精索静脉曲张治疗的纠结之处，做的太早，白挨一刀，算过度治疗；做的太晚，又怕耽误睾丸发育。总体而言，现在学界不提倡做预防性手术。但是到底该不该做，有以下几个衡量标准：第一，比大小：测量两边睾丸的大小，如果左边睾丸明显比右边小，这时候应该尽早治疗；第二，双侧都出现比较重的曲张应手术；第三，睾丸合并有其它的问题应手术；第四，较大的孩子可以做精液检查，如果精液差也应该做；第五，持续不缓解的睾丸胀痛也应该做。”

　　TIPS：超声及彩色多普勒检查检查在青少年静脉曲张可以发挥很大作用：1、判断是否有精索静脉曲张；2、判断曲张静脉血液反流速度；3、判断是否存在胡桃夹现象；4、排除由于腹膜后压迫引起的曲张；5.测量睾丸体积。当萎缩指数=（右侧睾丸容积-左侧睾丸容积）/右侧睾丸容积×100％，当萎缩指数>20％并且最大反流速度>950px/s时应行手术治疗。

　　小宇有点郁闷：“吴叔叔，我还不想做手术。吃药行不行？”

　　“没说你现在就得做，况且你症状也不算重。我提几个建议给你。第一，如果B超证实是胡桃夹现象引起的，可以先观察一段时间，等体内脂肪多了，症状往往会减轻或者消失。第二，你这条内裤是不是你妈在’十元均一’的时候给你抢的？回头就得换掉，买弹性好的、透气的面料，像莱卡、莫代尔棉什么的都可以，至于内裤的样式，就挑选能把阴囊托起来的那种剪裁。第三，最近体育活动时间不要太长，长时间剧烈运动也会引起疼痛。另外，有些中成药可能有一定的效果，试一下也行。”

　　“如果保守治疗效果不好，我听说有不少手术方法，选哪种最好呢？”老朱善于未雨绸缪。

　　“是的，目前手术方法包括开放手术、腹腔镜手术、显微镜手术等等，其实效果都不错，术后对睾丸萎缩和精液质量都有一定的改善。比较起来，我更推荐显微镜下外环下精索静脉结扎术，因为这种术式出现复发和并发症的几率会少很多。手术不大，疤痕隐蔽，住院时间也短，所以即使做手术，也不必太焦虑了。”

　　一边说着，我一边把开好的B超单递给老朱，客观的数据能让医生有章可循，也便于随访，大家心里会更踏实些。