强直性脊柱炎（ Anky lo sing spo ndy lit is,AS）是一原因不明的以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病。AS的发病率约为0.3％,病情不能逆转、致残率很高， 严重影响身体健康， 也给社会及家庭带来沉重的负担。本病多见于10~ 20 岁发病， 高峰为20~ 30岁[1]。AS主要特点是几乎所有病例均累及骶髂关节，造成包括骶髂关节在内的中轴骨及其关节周围组织的侵袭性无菌性炎症、韧带钙化和骨性强直。晚期出现脊柱强直、严重驼背畸形、不能弯腰及髋关节强直或坏死等。AS 隐匿发病， 病程长，发病多样，造成诊断的困难。部分患者辗转于临床各科， 有多系统受累时易被诊断为其他结缔组织疾病。文献报道误诊率达65％~ 76％[2]。误诊病种依次为类风湿性关节炎、风湿性关节炎、痛风、瑞特综合征、腰椎间盘突出症等[3]。由于本病误诊率高，治疗上普遍仅停留在非甾体抗炎药的水平或错误地长期使用大剂量激素上， 使本病治疗尤为困难[4]。为减少误诊， 提高诊断率，有必要对本病的误诊情况做一分析总结。
　　1、 误诊的危害性
　　AS病程进展缓慢，最短5个月，最长30年， 平均5.5年。临床资料显示， 即使CT,MRl等先进技术的应用，其确诊时平均病程已达6~ 7 年左右[5]。其临床特点是几乎全部累及骶髂关节，病变沿脊柱向上蔓延， 在肌腱和韧带等骨附着点代谢旺盛处出现慢性炎症和侵蚀，造成肉芽组织形成，受累部位钙化，新骨形成。患者多发生椎间盘纤维环及其附近韧带钙化，病久使得整个脊柱韧带完全骨化， 形成骨桥，致使脊椎关节强直。此时可出现竹节样脊柱或驼背畸形， 因肋椎关节强直而影响呼吸。由于病情不能逆转， 致残率很高，给患者生活和工作带来很大的痛苦， 也给社会及家庭带来沉重的负担。许多患者一经发现就已经到了中期、晚期。目前还没有一种特异性的检查方法可以排他性的确诊AS,难以早期诊断。初发时即被确诊者不过6.3％, 3年内确诊病人仅为43.2％,少数病人甚至15年以上才作出诊断。至入院治疗时已有43.0％的病人有不同程度致残[6],甚至部分患者需行全髋关节置换术[7]和肺纤维化。减少AS致残率的关键在于及早确诊和正确的治疗。误诊的直接危害就是导致误治。以误诊为腰椎间盘突出症为例，腰椎间盘突出症患者的急性期需要卧床休息，而AS则需要患者多运动，防止关节僵硬和强直， 以保持关节的运动功能，起到以动防残的效果。如果将AS患者误诊为腰椎间盘突出症而要求其卧床休息减少活动，那么长此以往，患者的脊柱即可出现不可逆转的强直。目前治疗AS 基本上是以对症为主，普遍仅停留在非甾体抗炎药的水平。即使服用柳氮磺吡啶也只是对早期或有外周关节病变的效果好，而对已经强直者的效果较差。由于病因未明，AS目前尚无根治的方法[8]。因此减少AS 致残率的基础就是减少误诊，及早确诊。
　　2、误诊的原因
　　2.1对AS概念不清：误诊原因首先是部分专科医生概念陈旧，很多AS患者被错误地诊断为风湿性关节炎而加以治疗。部分医生仍然认为AS是类风湿的中枢型，面对典型病例仍然诊断错误[6,9]。甚至在患者出现腰背僵硬感，脊柱强直时仍未考虑到AS,反映出部分临床医生对本病的临床特点缺乏基本的认识。很多放射科医生对本病及骶髂关节改变的临床意义不熟悉，即使患者有很明显的诸如骶髂关节面毛糙、模糊、虫蚀样或囊性改变、关节间隙变窄甚至融合等病理改变， 还误认为是正常或骨质增生。不重视问诊的重要性， 不了解本病的特征，对AS的警惕性不高是误诊的主要原因之一。AS有晨僵以及休息后， 特别是久睡后腰骶部疼痛或僵硬症状加重，活动后缓解的特性。而劳损或损伤性疾病，如腰间盘病所致腰痛为活动后加重，休息后好转[10]。对病例不能全面分析，盲人摸象式地诊断，出现腰痛诊断“风湿、椎间盘脱出”；出现髋关节痛诊断“关节结核、股骨头坏死”；出现下肢和臀部疼痛诊断“坐骨神经痛”等[11]。除此之外，经治医生很少对腰骶部疼痛患者的背部和腰骶部作腰椎屈伸及侧弯、胸廓扩张度等检查与记录，因而也就无法发现AS[12]。特别是一些医生不了解骶髂关节炎是AS的特征性改变，未细致重点地检查骶髂关节有无疼痛，由此造成了漏诊。AS起病隐匿，早期症状无特异性且多不严重，常表现为乏力、腰背酸痛、关节酸痛， 易误诊为腰肌劳损、纤维组织炎、骨性关节炎、神经官能症等[13]。
　　2. 2 忽略AS 外周关节的表现：目前通用的AS 诊断标准中的临床指标均只包括了脊柱症状， 加之强直性脊柱炎的称呼， 使得人们忽视了AS 的外周关节和关节外的病变， 造成许多临床医生在谈到AS时，只理解为单纯脊柱病变，这也是造成AS高误诊和漏诊率的原因之一。许多AS患者以外周关节肿痛为首发症状， 表现为踝痛或足跟痛等， 病人常被误诊为风湿或类风湿。据统计有外周关节受累占72.6％, 有关节外系统损害占29.9％,多以肌腱或韧带附着点的无菌性炎症为首发症状，年龄越轻这一特点越明显， 表现为不对称髋、膝等关节或单关节肿痛，多伴低热、多汗， 易误诊为关节结核、风湿性关节炎或类风湿关节炎等[13] 。有关节外损害和外周关节受累者误诊率高达69. 4％, 而无关节外损害的误诊率25. 2％, 两者差异显著[2]。儿童AS的发病比想象的多见，且几乎全部都有骶髂关节X线改变，外周关节必定受累，以此首发症状出现者达75％[14,15]。儿童AS发病年龄越早，越容易误诊[16]。
　　2.3过分依赖或忽视辅助检查：由于一些临床医师缺乏对AS临床特点的认识或只满足于X线检查，过分依赖骶髂关节的影像学检查，而忽视AS的临床表现和体格检查， 因此易造成误诊和漏诊[17]。另一方面由于盆腔内结构和骶髂关节的复杂性等因素，放射科医生对I-II级关节改变较难判断， 造成临床对一些AS 患者无法做到早期诊断， 而出现误诊。另外，不熟悉相关实验室检查的目的意义，对于风湿五项检查的具体临床意义不甚清楚。发现抗O升高就诊断风湿热或风湿；对有ESR或CRP升高的患者还没有警惕，仍然诊断为腰肌劳损或腰椎间盘突出症。等；依据HLA-B27阴性就否定AS的诊断。
　　3、 避免误诊的措施
　　3.1加强教育：鉴于目前还有相当一部分临床医生和放射科医生不熟悉本病，相关学会和医院业务管理部门应组织有关人员加强学习，以了解AS这一疾病，并熟悉和掌握AS的基本特征和临床诊断或筛选标准。除此之外，还应落实考核制度，督促医生加强继续教育学习，以促使其不断掌握和了解学科的新进展、新知识和新概念。只要相关学科的医生了解和重视AS,即可大大减少AS的误诊情况。
　　3.2强调体格检查的重要性：重视最基本的视、触、叩检查即可避免许多误诊。通过对患者的面色、弯腰（ 指地距离） 、板状腰、骶髂关节检查（ 4 字试验和叩击痛等） 即可对患者做出初步的诊断。40 岁以前、隐匿发生伴晨僵、活动可缓解的慢性腰背痛是AS 的特征性症状， 故问诊中注意询问这些特点。由于骶髂关节炎是AS 的标记性特点， 所以骶髂关节的特殊检查是体格检查中的重点。对于下肢单个关节、肌腱及韧带的骨附着点处的疼痛应予重视。
　　3.3适当的辅助检查：AS从某种意义上讲就是有症状的骶髂关节炎，几乎100％病例的早期即有X线改变，诊断的关键是放射学骶髂关节炎的确立[18]。X线平片方便易行，是诊断AS的首选检查方法。对怀疑有AS 患者， 应常规行骨盆正位X线检查。而CT对骶髂关节病变的早期发现和分级优于X线平片，可适度选用[19]。ESR和CRP作为反映疾病活动性的最简单和最经济的检查， 在活动期约50％-70％患者的ESR和CRP升高，特别是CRP增高明显，这可用于区分劳损性疾病。而HLA-B27的诊断意义有限。目前AS 的早期诊断还不现实。AS 从不典型到典型、从无骨质破坏到典型的X线骶髂关节表现是一个过程。迄今AS的诊断标准均不适合于本病的早期诊断[20]。如果对AS特点缺乏认识，不做相应的体检及骶髂关节X线检查，常导致误诊，而基层医院则更易误诊。对于腰骶部疼痛、伴晨僵或下肢关节以及肌腱韧带附着点肿胀或疼痛时，应仔细询问有否家族史、虹膜炎病史等。对怀疑是AS 患者应拍骨盆X线片或骶髂关节CT片， 进行必要的实验室检查，以期早日确诊和治疗。除此，还应注意骶髂关节病变的鉴别诊断，如密性髂骨炎、骶髂关节感染、结核以及肿瘤等。