患者张某，女，59岁。糖尿病史6年余。主诉：口干多饮、疲倦乏力6年，小便频数半年余。于2014年11月20日入住我科。入院时患者血糖升10mmol/L，血压148/86mmHg，入院后，值班医生根据患者疲倦乏力，脉象沉弱，手足冰凉，舌质淡黯胖大，边有齿痕，舌苔水滑，腰酸等症，夜尿频繁，手足如冰，胃纳欠佳，饭后腹胀，需数次方可解除尿意，每晚奔跑厕所达十余次，但只有2、3次可解出小便。舌质淡黯胖大，边有齿痕，舌苔水滑，脉沉微无力。彩色B超显示膀胱尿残余量49ml。

　　西医诊断：2型糖尿病；糖尿病神经元膀胱；

　　中医诊断：1、消渴病；2、淋证；

　　中医辨证：肾气虚衰。

　　2014－11－22查房，考虑患者脉象沉弱，双尺尤沉微，手足如冰，舌质淡黯胖大边有齿痕，舌苔水滑，证属肾阳衰微，膀胱失约，处以金匮肾气丸作汤：熟地黄30g，酒萸肉15g，山药15g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，桂枝10g，桃仁10g，麻黄10g，紫苏叶6g（后下）、熟附子15g(先煎30分)。

　　11月25日查房，患者诉服用上方3剂后，手足较前暖和，精神较前改善，胃纳稍有增加，但夜间小便频繁未见明显改善。细察患者颜面红赤，虽时处初冬，仍仅着单件病号服亦不觉冷，反诉恶热，其子言往年即便冬天亦只需一件外套即可过冬，即便天气不甚炎热亦大汗出，且汗出而热。同房病友言其夜间说梦话。口干多饮明显，怕热，大汗出，颜面发红，夜间小便2-3次。每次小便必须反复上厕所数次，尿频尿急，下腹稍胀，腰酸痛，手足如冰，左眼视力下降，纳稍差，眠尚可，心前区自觉隆起，舌质淡黯胖大，边有齿痕，舌苔薄白，略水滑，尺脉沉微无力。考虑少阴心肾阳气亏虚，阳明郁热。遂径用白虎加人参汤治疗：生石膏30g（先煎），知母10g，山药30g，炙甘草10g，红参10g（另炖）。3剂。

　　28日，仍有怕热，汗出较多，颜面已无发红，昼日无明显小便困难，夜间醒来时小便能排净。无小便滴沥感，已无尿频尿急，腰酸腰痛消失，左眼视物欠清，舌脉如前。出院带药。

　　生石膏15g（先煎），知母10g，黄连10g，苍术10g，炙甘草10g，红参10g（另炖）。

　　12月7日复诊，患者告知，自从出院后，也较小便频繁、难以排净感觉已完全消失，现在夜间1-2次小便，1次即可排净。彩色B超显示膀胱尿残余量0ml。

　　按：患者糖尿病史多年，入院即见手足冰凉，腰酸冷痛，夜尿频多，舌淡黯而胖大，边有齿痕，舌苔水滑，脉象沉弱，双尺沉微，一派虚寒之象，正如《金匮要略?消渴小便不利淋病脉证并治第十三》所说：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”既往用肾气丸合缩泉丸治疗糖尿病神经元膀胱均取得非常满意疗效。本患者肾气不足、肾阳虚衰之象一目了然，《黄帝内经素问?金匮真言论》：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾……”，《黄帝内经素问?五常政大论》也说：“其脏肾，肾其畏湿，其主二阴……”，亦即肾司二便，大小便的通畅与否，与肾气的盛衰有密切的关系。另外，水液的代谢除与脾肾以及膀胱、三焦有关之外，往往容易被忽略的就是肺！“肺为水之上源”，肺气不宣，则津液的敷布与水液之通调受阻，故常在补益肾气之时加用麻黄、苏叶以宣肺利水，以使水道通畅而不至小便滴沥不尽。本患者用肾气丸合缩泉丸后虽手足温和，但小便频数未见丝毫改善，必然想到小便不尽之因可能并非肾气虚衰一途。再加患者恶热、口渴、夜间呓语，大汗而热，大便偏干而臭秽，颜面红赤，考虑可能在少阴心肾阳气虚衰的同时，还有阳明郁热，正如《伤寒论》219条：“三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢，谵语、遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。”对照词条条文，腹满、身重，不愿转侧，面红而泛油光，梦中呓语（谵语），小便频多而不尽，甚则遗于内裤上（遗尿），从方正对应而言甚为合拍，故选用白虎汤。但患者口干欲饮，有时汗后背部轻微恶寒，又有气津不足之象，遂在原方基础上加红参10克，实际即为白虎加人参汤。未料患者服1剂则症状明显减轻，如厕次数明显减少，小便较前明显通利。原方再进1剂后，小便频多症状几近消失，一晚只需1至2次小便，且1次即尽。复查膀胱彩超示膀胱无残余尿量。十天后患者复诊，问及小便情况，答已完全正常，未再复发。半年多之痛苦，数日而愈，患者欣喜不已。