陆国梁 马伦超  杨超 张英元 谢少波广州医科大学附属第一医院心脏外科马伦超

（广州医科大学附属第一医院心脏外科，广州 510120）

摘要　目的：总结经胸微创室间隔缺损（VSD）封堵手术的临床应用经验。　方法：2013年8月至2014年10月，广州医科大学附属第一医院对142例VSD患者施行封堵术，男72例，女70例，年龄2月～33岁，平均（4.4±5.3）岁；体重4.5～69 kg，平均（16.4±12.3）kg；VSD直径2～12 mm，平均（5.1±1.9）mm；其中膜周部85例，膜部瘤40例，干下型8例，嵴内型7例，肌部2例。　结果：136例（95.8%）封堵成功，106例（77.9%）采用对称封堵器，28例（20.6%）采用偏心封堵器，2例（1.5%）肌部VSD选用动脉导管封堵器。同期手术4例，其中1例动脉导管封堵，1例房间隔缺损封堵，2例肺动脉瓣球囊扩张术。6例(4.2%)改为常规体外循环手术。1例（0.7%）术后出现三度房室传导阻滞，1例术后新发右室流出道血流加快。　结论：经胸微创封堵VSD手术近期治疗效果满意。目前尚缺乏长期的随访资料，需进一步的随访观察。

关键词　室间隔缺损；经胸微创；封堵；非体外循环

The clinical analysis of 142 cases of minimally invasive transthoracic device closure of ventricular septal defect  LU Guoliang，MA Lunchao，YANG Chao，ZHANG Yingyuan，XIE Shaobo．Department of Cardiac Surgery，The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510120，China

[Abstract]　Objective　To summarize the minimally invasive transthoracic ventricular septal defect (VSD) occlusion operation experience in the clinical application．　Methods　From August 2013 to October 2014，142 patients with VSD underwent transthoracic device closure in The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University．Of these patients，72 were male，70were female；the age of these patients range from 2 months to 33 years，average (4.4 + 5.3)years；the weight of 4.5 ~ 69 kg，average (16.4 + 12.3) kg；the diameter of VSD from 2 to 12 mm ，average (5.1 + 1.9) mm．Perimembranous VSD in 85 cases，Aneurysm of membranous VSD in 40 cases， Subarterial VSD in 8 cases，intracristal VSD in 7 cases，muscular VSD in 2 cases．　Results　Successful implantation of the device was achieved in 136 patients(95.8％).．In 106 cases (77.9%) with symmetrical occluder, 28 cases (20.6%) with eccentric occluder,，2 cases (1.5%) of muscular artery VSD duct occluder selection．4 cases of surgery，including 1 case of arterial catheter occlusion，1 case of atrial septal defect closure，2 cases of pulmonary valvuloplasty．6 cases(4.2%) converted to traditional surgery with CPB．In 1 cases (0.7%) appeared in three degree atrioventricular block，1 new cases of right ventricular outflow tract flow speed up after operation (6000px/s)．Follow up was available in 102 cases (75%)for 3～12 months，16 cases (15.7%) remain residual shunt．　Conclusion　The short-term therapeutic effect of minimally invasive transthoracic device closure of VSD is definitely，the long-term follow-up remains to be studied．

[关键词：经胸微创 室间隔缺损 封堵 非体外循环Key words]  ventricular septal defect；Transthoracic；minimally invasive；non-cardiopulmonary bypass

室间隔缺损（VSD）是一种常见的先天性心脏病，经胸微创VSD封堵术具有安全、有效、创伤小，输血率低，住院时间短等优点，近年已在国内多家心脏中心开展[1-3]。自2013年8月至2014年10月，广州医科大学附属第一医院心外科对142例VSD采用经胸微创封堵手术，近期效果较好，现总结报道如下。

1  资料与方法

1．1  一般资料  本组142例，其中男72例，女70例，年龄2月～33岁，平均（4.4±5.3）岁；体重4.5～69 kg，平均（16.4±12.3）kg。体格检查均发现胸骨左缘第三、四肋间收缩期杂音。VSD直径2～12 mm，平均（5.1±1.9）mm；其中膜周部85例，膜部瘤40例，干下型8例，嵴内型7例，肌部2例。合并其他心脏畸形4例，其中动脉导管未闭1例，房间隔缺损1例，肺动脉瓣中度狭窄2例。

1．2  手术方法　患者取仰卧位在全麻气管插管下进行手术，放置经食管超声心动图（TEE）探头（GE vivid），膜周及肌部缺损选择胸骨下段2～4 cm小切口，嵴内及干下型等高位缺损选择胸骨左缘第2或3肋间2～3 cm切口，静脉应用肝素1 mg／kg，在右室表面避开冠脉血管，在TEE监视下确定心室穿刺部位并缝制荷包，20F穿刺针经荷包内进入右心室，在TEE引导下将导引钢丝穿过VSD进入左心室或升主动脉，沿导丝置入输送鞘。根据VSD类型及VSD与主动脉瓣环距离选择合适封堵器（肌部选用PDA封堵器，VSD与主动脉瓣环距离≤2 mm选择偏心伞，其余选用等边伞）,术中均留置保险线。在TEE监测下送出封堵器，观察有无残余分流及对各瓣膜有无影响，推送试验后释放封堵器。部分缝合心包，根据情况放置单腔中心静脉导管引流管，常规关胸。

术后常规应用抗生素3 d预防感染，口服肠溶阿司匹林3～5 mg/kg 3～6个月。出院前复查心脏彩超，出院后3～12月复查心脏彩超。

2  结果

142例中封堵成功136例，其中106例（77.9%）采用对称封堵器，28例（20.6%）采用偏心封堵器，2例（1.5%）肌部室间隔缺损选用动脉导管封堵器。同期手术4例，其中1例动脉导管封堵，1例房间隔缺损封堵，2例肺动脉瓣球囊扩张术。手术时间30～255 min，平均（72.8±34.1）min，术中出血5～200 ml，平均（43.0±44.1）ml，围手术期输血13例（9.6%）。65例（47.8%）患者于麻醉复苏室拔除气管插管后回普通病房，71例（52.8%）监护室呼吸机辅助时间0～21 h，平均（2.2±3.2）h，术后住院时间3～12 d，平均(5.1±1.9)d。

6例(4.2%)改为常规体外循环手术。其中1例虽成功置入封堵器，但关胸时检查发现左室后壁出血，但出血位置难以显露；1例为膜部瘤VSD，有多个开口，置入封堵器后仍有明显残余分流。4例（3例为膜周部VSD，1例为膜部瘤VSD）术后再发心脏杂音（其中3例出现在24 h内，1例出现在术后72 h），床边心脏彩超提示封堵器移位并出现较严重的残余分流；

1例（0.7%）术后出现完全性房室传导阻滞，患儿2月，缺损8 mm，合并中度肺动脉高压，置入10号偏心封堵器，应用临时起搏器24小时及激素治疗后恢复窦性心律。1例术后新发右室流出道血流加快（240 cm/s）。

术后介入封堵成功的136例患者中，有102例（75%）患者返院复诊，随访时间3～12个月， 16例（15.6%）残余分流，其中膜周部VSD7例，膜部瘤VSD7例，肌部VSD1例，嵴内VSD1例，分流束宽度1.3～4.7 mm，平均（2.3±0.8）mm，分流束血流速度182～483 m/s。

3  讨论

室间隔缺损（VSD）以往主要的治疗方法有两种：体外循环(CPB)心脏停跳下行外科手术修补及内科导管介入封堵治疗[4,5]。外科手术存在体外循环并发症的潜在风险[6]，而且创伤较大，手术伤口大，影响美观，可能引起胸骨畸形等；内科导管介入封堵治疗术中，患者与医师需暴露在X线下，可能存在潜在的放射性损伤，尤其是对发育尚未成熟的儿童[7]；而且受到股动静脉直径限制，体重小于15 kg婴幼儿不适合此治疗方法。

VSD周围与主动脉瓣、三尖瓣、二尖瓣及传导系统关系密切，术后有可能发生瓣膜功能障碍及完全性房室传导阻滞[8,9]。本组有1例术后出现完全性房室传导阻滞，考虑封堵器偏大对传导系统存在压迫。在房室阻滞的发生上，多数学者认为与封堵器输送系统损伤或封堵器引发局部组织炎性水肿有关。而术后短期应用类固醇制剂可能避免房室传导阻滞的发生或缩短它的持续时间[10]。

   有报道晚期封堵器脱落，其原因多与封堵术后血流动力学得到纠正，容量负荷减轻后心肌组织肥厚逆转，引起VSD相对扩大[11]。也有研究认为，不恰当的封堵器定位，释放后封堵伞贴壁不良，可引起术后封堵器内皮化不充分，亦可导致封堵器的晚期脱落[12]。但早期封堵器移位、脱落及残余分流的报道比较少。本组患者有4例术后早期出现较明显的残余分流，CPB下探查见2例封堵器位置良好，2例封堵器横置于VSD，我们分析原因：（1）实际的VSD都不是正圆形，而类似椭圆形，过大的封堵器会对VSD最小直径方向发生压迫[13]，这可能导致房室传导阻滞。为避免引发房室传导阻滞而选用较小的封堵器。（2）因室间隔增厚，尽管术中放置封堵器位置良好，但可能存在封堵器腰高不足。术后患者因烦躁、哭闹或伤口疼痛引起心率加快，可能引发封堵器移位甚至脱落。（3）膜部瘤VSD可伴有右室面多个开口，而且出口方向不一致，出口之间距离不等。尽管术中选择封堵大孔及选用细腰大边的封堵器，术中TEE显示封堵器位置良好及未见残余分流，但可能因膜部瘤瘤壁薄，封堵器活动度大，而出现封堵器移位引起残余分流。（4）对于肌部多发VSD，结合缺损大小、心腔容积及邻近周围组织情况而选择合适大小及数量的封堵器，但不建议放置超过两个[14]，所以有存在未能完全封堵VSD的情况。

    总之，经胸微创VSD封堵术是一种安全、有效、简单的治疗手段，但要防止将适应证盲目扩大化，并且需谨慎选择封堵器及加强技术，特别是对于“边缘”患者。经胸微创VSD封堵术具有良好的应用前景，目前尚缺乏长期的临床随访资料，远期效果仍需进一步随访观察。