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概述
精索静脉曲张是青年男性的常见病，其重要性在于与男性不育的密切关系，即已被公认为男性不育的重要原因。虽然该病引起不育的机理至尽悬而未决，但手术治疗能改善其生育力， 从而突出了讨论该病的临床意义。
一、精索静脉曲张的定义
精索静脉曲张是指精索蔓状静脉丛因各种原因引起回流不畅或因静脉瓣损坏引起血液倒流而形成局部静脉扩张、迂曲、伸长的病理现象（见下图）。大多数发生在左侧，也可发生在右侧或双侧，常伴有睾丸的缩小、变软和组织学改变以及精液检查异常，并在部分病人引起不育。一般将其分为原发性和继发性两类，后者多为腹膜后良、恶性疾病引起。通常所指和本章讨论的是原发性精索静脉曲张及其与男性不育的关系。
二、精索静脉的解剖
来自睾丸、附睾静脉回流会合成精索蔓状静脉丛，沿输精管之前缘组成精索的主体。根据精索静脉丛的3个回流途径，可将精索静脉分成3群：
（1）前群精索静脉又称精索组，为睾丸、附睾血液回流的主要途径。在腹股沟内环处会合成3~4支，进入腹膜后间隙形成2~3支汇入精索内静脉。
（2）精索静脉中群又称输精管组，位于精索中部，为输精管静脉，与输精管伴行，回流到膀胱上静脉，这组静脉较少，与精索静脉曲张关系不大。
（3）精索静脉后群又称提睾肌组，主要右精索外静脉组成。精索外静脉，行走到静脉腹股沟外环处，分别汇入腹壁下深静脉、腹壁下浅静脉、阴部外深静脉、阴部外浅静脉和旋股内侧静脉等，精索后群静脉主要引流提睾肌的血液，由于它与精索内静脉在腹股沟管部位就有广泛吻合，因此，当精索内静脉高位结扎后，睾丸和附睾的血液就通过精索静脉丛的吻合回流入精索外静脉和输精管静脉。
三组静脉之间有广泛的交通支相连。它们被精索内、外筋膜与提睾肌组成的肌纤维鞘包绕，在上行至腹股沟管内汇合成数支精索内静脉和精索外静脉大部分精索内静脉在内环处汇合成一支，一些为2－3支，丛腹膜后上行，左侧精索内静脉成直角汇入左肾静脉，右侧约90％注入下腔静脉，10％呈直角注入右肾静脉。大多数曲张静脉集中在精索前部，这是由于前部精索静脉丛血流主要回流到精索内静脉之故。
三、发病率
精索静脉曲张在男性人群中的平均发病率为15％（8％~23％），6~9岁以后很少发病，12岁以后发病率明显增加，但在18岁以后，随年龄的增长其发病率却没有明显增加。青年男子所以好发该病，可能因为青春期睾丸的发育而使血液循环量明显增多，特别是这段年龄内性冲动特别旺盛，性器官因性刺激而呈反射性充血状态，精索静脉也易发生血液郁积。过去认为，左侧精索静脉曲张的发病率为78％~93％，右侧精索静脉曲张为1％~7％之间，双侧精索静脉曲张为2％~20％，然而，近年来随着诊断技术的提高以及临床医师对该病的重视，双侧精索静脉曲张发病率的报告也越来越高，精索静脉曲张在不育男性中的发病率明显高于一般男性，一般认为比正常人的发病率大3倍，Cockett（1979年）综述文献资料，精索静脉曲张伴发精液质量改变者就高达54.8％。在男性不育的原因中占有首要地位。
四、病因
尽管精索静脉曲张这一疾病丛发现至今已有悠久的历史，且关于该病的研究也有众多的文献，但其发病机理至今尚无定论，目前认为主要与以下几种因素有关：
（1）精索内静脉瓣膜异常或缺乏：
精索内静脉有多个静脉瓣，虽然肾静脉压在呼吸及腹压增高情况下，可以高于精索内静脉压力，但正常情况下静脉瓣膜起着阻止静脉血液返流作用。尸检发现，男性左侧精索内静脉近肾静脉处瓣膜缺乏约为40％，瓣膜功能不全约占10％，这种解剖特点，容易发生左肾静脉血液向左精索内静脉逆流，一旦发生逆流，造成精索内静脉扩张，影响静脉瓣的关闭功能，久而久之加重这种逆流而成为恶性循环。用精索内静脉高位结扎，阻止了静脉返流，原来曲张的精索静脉也会收缩而恢复正常，进一步证明了精索内静脉的血液返流是导致精索静脉曲张的主要因素。但是也有一些正常男性缺乏瓣膜或瓣膜功能不全，有返流存在，却无精索静脉曲张，而一些精索静脉曲张患者却无返流存在。
（2）左精索内静脉呈直角与左肾静脉连接：
由于左肾静脉压力高，人体的直立位使得这种回流更加困难，还有人认为左精索内静脉血液进入肾静脉后，压力变化引起涡流，更增加了回流阻力。而右精索内静脉与下腔静脉是以斜形角度相连，血流较通畅，而且下腔静脉压比左肾静脉压低，因此，左精索内静脉发生返流而导致精索静脉曲张比右侧多。
（3）左侧精索内静脉较长：
左侧精索内静脉约比右侧长约8~10cm，因此回流阻力也增加，另外，左肾静脉要横过脊柱流入下腔静脉，形程较长，而且位于肠系膜上动脉和腹主动脉之间，动脉的搏动，相当于一股冲击力，阻碍左肾静脉得血液回流（又称胡桃钳现象）。也有人发现髂左侧总动脉压迫髂总静脉，使精索静脉的侧枝回流受阻，都直接或间接地增高左精索内静脉内腔的压力（远端胡桃钳现象）。
（4）胸腹腔的压力对精索静脉压的影响：
当屏气或增加腹内压时，随着下腔静脉，肾静脉压的增高而使精索静脉腔内阻力增高，这也是为什么有些采用单纯高位精索静脉内结扎术后复发的原因，因为只要有小的侧枝被遗漏，在咳嗽、屏气使腹内压增高时，阴囊蔓状静脉丛压力也会相应增高，
（5）阴囊内静脉旁肌肉缺乏以及精索包膜萎缩和松弛：
有人认为精索包膜的肌纤维鞘具有促进静脉血回流的泵压作用，同时防止静脉过度扩张的功能，有如弹力绷带作用。
（6）、蔓状静脉丛本身病变：
由于静脉退行性变，张力降低，从而引起扩张，但这种组织学上的改变究竟时精索静脉曲张的病因还是后果尚有争论。
关于双侧精索静脉曲张的发病机理，是单独发生，还是左侧精索静脉曲张通过左右两侧交通支引起右侧精索静脉压力增高而继发右侧精索静脉曲张，或两个因素同时存在，还有不同意见。
五、精索静脉曲张引起的生殖病理改变
（1） 睾丸、附睾的大小
由于曲细精管核生精组织占睾丸容积的98％，因此，目前公认睾丸大小是反映男性生育功能的重要指标，并与精液质量和生育力密切有关。70年代以前，只有少量主观报道精索静脉曲张导致单侧和双侧睾丸缩小、变软。70年代后期，随着各种客观测量睾丸大小方法的应用，客观地证实了精索静脉曲张能导致睾丸大小地改变。一般来说，左侧精索静脉曲张伴有不育和双侧精索静脉曲张者双侧睾丸显著缩小；左侧精索静脉曲张仅伴有精液压抑状态时，只有左侧睾丸明显缩小，行精索静脉高位结扎术后，缩小的睾丸可比术前明显增大。
（2） 睾丸、附睾的病理改变
大体病理
绝大多数临床和试验研究均证实精索静脉曲张后致睾丸病变为双侧性。McFadden和Mehan对101例不育伴精索静脉曲张病例作睾丸活检，发现曲细精管有细胞脱落，基膜增厚，生精阻滞和Leydig细胞增生。病变的组织学类型虽然各家报道不一，但一般认为精子发生终止在精子细胞阶段。不成熟生精细胞提前释放入管内，曲细精管壁增厚，间质细胞退行性变是精索静脉曲张导致的睾丸病变的主要表现。精索静脉曲张所致的睾丸病变表现为“斑点样”，即病变曲细精管与正常曲细精管交错存在，这可能与睾丸微循环血流异常分布有关，一些曲细精管血供正常，而另一些血供减少。也是基于这一特点，对睾丸活检的价值需慎重对待。
超微病理
80年代，开始对精索静脉曲张所致睾丸超微结构变化进行实验和临床研究，观察到睾丸支持细胞内质扩张活空泡样变性，精子细胞也有核膜破裂、顶体畸形等表现，睾丸内毛细血管皮增厚，动脉痉挛，动脉内皮细胞微丝增多等，实验研究还发现血睾屏障受损。近年国内实验研究中对附睾超微结构也进行观察，发现附睾柱状上皮结构异常，纤维紊乱核稀少。
（4）精液改变
精索静脉曲张病人，精液中精子数量和活力均降低，尖头或不规则形状的畸形精子增多，自曲细精管脱落的不成熟精子和生殖细胞增高。精液中出现不成熟精子细胞被认为是精索静脉曲张病人特征性变化。
（5）与生殖道感染的关系
精索静脉曲张患者由于局部温度增高，睾丸缺氧，代谢产物集聚，附睾功能紊乱而易于合并有生殖道非特异性感染以及支原体、溶脲脲原体等感染，且感染为慢性。由于精索静脉曲张这一诱因的存在，感染不易治愈。
六、导致不育的机制
虽然精索静脉曲张与男性不育关系密切，但迄今为止对精索静脉曲张所致睾丸功能不良的病理生理仍不十分清楚，亦没找到一种能解释清楚精索静脉曲张性男性不育的理论，只是提出了几种致病因素对精索静脉曲张所发生的病理变化进行解释。
(一)性腺激素抑制：
试验证明精索静脉曲张可损害睾丸Leydig细胞、Sertoil细胞功能，导致其激素（睾酮、抑制素）的分泌异常。这种分泌异常的激素通过反馈机制进一步影响垂体LH和FSH的激素的分泌，从而影响睾丸生精作用的内分泌环境，最终使生育能力下降。
(二)返流血中存在有损睾丸功能的毒性物质：
肾静脉中含有来自肾脏和肾上腺的激素物质，如皮质醇、儿茶酚胺、以及毒性代谢产物，例如5－羟色胺和肾脏分泌的前列腺素都会随精索静脉血逆流至睾丸，进而抑制睾丸的生精功能。另外研究证实还存在着上述血管活性物质从睾丸静脉到动脉的转移，试验表明睾丸静脉内注入儿茶酚胺和前列腺素，睾丸动脉血流随之减少，睾丸静脉内注入睾丸酮和前列腺素，其睾丸动脉内的睾丸酮和前列腺素也比外周血中的该类激素浓度高。因此，血管活性物质对精子发生的影响可能是通过使睾丸动脉收缩而使其血供减少起作用，一些血管活性物质（如前列腺素）也有直接抗生精作用。
(三)睾丸血流动力学改变以及血气平衡失调：
精索静脉曲张时，血流淤滞，内压增高，可诱发脊髓交感神经反射使睾丸小动脉，微动脉收缩，也可直接刺激微动脉及毛细血管前括约肌收缩，因此流阻增大，影响睾丸血供，引起血氧降低，二氧化碳集聚，以及睾丸局部的PH的改变导致血气平衡失调。
(四)睾丸温度增高：
大量临床和试验研究业已证实生精组织对睾丸温度增高非常敏感，任何引起睾丸温度增高的因素如隐睾，定期桑拿浴等都能明显导致精子减少。由于曲张的蔓状静脉丛包绕睾丸，精索肌筋膜管退化导致睾提肌舒缩障碍，静脉淤滞或血液返流均能引起睾丸温度调节障碍。
(五)附睾在不育中的地位：
临床研究中也发现附睾功能的两项指标a－糖苷酶活性降低和肉毒碱值低于正常人。精索静脉对附睾功能有严重的影响是因为附睾大部分血液循环与睾丸同源。附睾是精子进一步成熟的场所，也是精子运送的通道。对附睾的功能的影响表现为精子活力降低和精子受孕能力降低。
(六)睾丸、附睾微循环障碍：
很早就有人发现精索静脉曲张致睾丸组织学病变为不均一性，临床和试验观察为“斑点样”表现，即病变与正常曲细精管交错存在，这使得有人对睾丸的微循环发生了兴趣。通过对睾丸微血管进行详细研究，证实精索静脉曲张将导致睾丸血流的重新分布，出现一些区域静脉，毛细血管淤血，动脉血流少，引起局部曲细精管血供下降；而另一些曲细精管血供仍能维持正常，因而出现病变的不均一性。以此推论附睾微循环也可能出现障碍。
(七)免疫屏障的破坏
精索静脉曲张可致睾丸附睾的免疫屏障损害，使精子抗原暴露而致抗精子抗体增高，造成免疫性不育。
(八)活性氧机制
精浆内活性氧与男性不育的关系近来研究的较多。活性氧家族主要包括过氧化氢、过氧离子、氢氧基等自由基。正常情况下，精子可生成一定程度的受控的活性氧，它与精子的生理功能有关。而精索静脉曲张致使精子膜不同程度上的缺损，使正常情况下膜上活性氧的缺陷型受体、隐匿型受体有可能暴露、活化，其正常的活性氧调节机制被破坏。活性氧发挥毒性作用引起精子膜脂质过氧化，使其形态改变、功能和代谢异常，如精子中段异型、精子与卵细胞融合能力降低及其活力下降等，从而导致男性不育。
(九)一氧化氮机制
Moncada研究发现NO作为一种细胞介质，广泛存在于男性生殖道神经细胞、内皮细胞、平滑肌细胞以及单核细胞中。在精索静脉曲张时由于精索静脉内血流减慢，提高了各种因子、代谢物对NO合成酶的有效刺激，使NO合成酶活性增加，NO合成增加，而过量的NO通过抑制精子活动的原动力－ATP的生成、改变精子所处的局部性激素内环境，产生突变效应作用于Leydig细胞、Sertoil细胞以及使精子膜流动性降低，精子脂质过氧化等变化导致男性不育。
(十)细胞外基质机制
睾丸内细胞外基质对于Sertoli细胞、导管周围肌纤维细胞、Leydig细胞以及生殖干细胞之间的相互作用，维持生精过程有很重要的作用。Santoro等对13－18岁青少年患精索静脉曲张行外科手术时，取其睾丸组织，运用免疫电镜技术研究发现其细胞外基质中的两种重要的分子层质素和胶原纤维都有不同程度的改变，所以Santoro认为只要精索静脉曲张这种病因不完全消除，精索静脉曲张所致病理变化就会不断加重，对复杂的、精密调节的生精过程产生渐进性损害作用，男性不育不可避免。
七、 精索静脉曲张的诊断
精索静脉曲张的病人大多数无明显症状，一些人可出现阴囊下坠和胀痛，严重者因坠痛影响行走或出现神经衰弱症状，但大部分病人因不育就诊而发现精索静脉曲张。按照世界卫生组织人类生殖特别规划处不育研究组的精索静脉曲张不育标准为：临床检查有精索静脉曲张，同时伴有精液分析异常。若不育夫妇男方有精索静脉曲张而精液分析正常，则不能归入精索静脉曲张不育。许多报告表明，精索静脉曲张的严重程度和生育力改变不成正比关系，近十年来，由于大量资料表明精索静脉曲张的损害生精作用常为进行性，因此早期诊断精索静脉曲张，特别是亚临床型精索静脉曲张有十分重要的意义。临床经常采用的检测方法主要有下述几方面。
(一)物理方法：
检查阴囊内是否有精索静脉曲张，必须嘱病人取直立位。望诊和触诊配以Valsavla试验（站立位屏气用力作加大腹压的动作）是诊断临床型精索静脉曲张行之有效的方法。根据WHO对精索静脉曲张的严重程度，临床上将精索静脉曲张分为如下4级：
I级：只有采用Valsalva’s检查时，才能摸到扩张的精索蔓状静脉丛，但需注意触诊时切勿将扩张的静脉与附睾混淆。
II级：精索静脉曲张可以摸到，但不能看见。
III级：在阴囊皮肤表面看到扩张迂曲的静脉突出于阴囊皮肤，定为重度。
亚临床型：阴囊内无扩张的蔓状静脉丛，但用阴囊热像仪或Doppler超声检查发现有异常者。
在检查时必须注意两点：1.由于阴囊遇冷会收缩，使阴囊皮肤增厚，提睾肌收缩使睾丸上提而影响观察，因此在冷天必须在温暖室温内检查。2.被检查者必须站立足够时间，以使精索静脉足够充盈，一般站立需超过5分钟为宜。
研究表明，精索静脉曲张的程度与睾丸大小和手术治疗的结果呈高度相关关系，即精索静脉曲张越严重，该侧睾丸缩小越明显，术后恢复和改善越困难。因为睾丸的大小和质地是反映生育力和评价手术效果的指标，所以，在对精索静脉曲张的检查中，必须注意睾丸的大小和质地。若站立位曲张的精索静脉对睾丸体积测量有影响时，可取平卧位再行测定。精索静脉曲张若出现睾丸萎缩，质地变软，应以早期治疗为宜。
(二)阴囊温度记录法：
在临床上无精索静脉曲张的表现，但病人精液检查呈压抑型表现或有不育的亚临床患者首先宜采用此种检查方法。目前采用的接触式阴囊温度记录法是利用塑料鞘包埋的热敏晶体记录仪，置于阴囊处，因温度变化引起色变，通过照相机记录而获得连续图片。正常男性，阴囊皮肤温度呈均匀的分布且不超过33度，若阴囊皮肤温度分布不均，且温度增高，应怀疑有亚临床型精索静脉曲张存在。但由于温度变化并不是精索静脉曲张引起睾丸功能障碍的唯一因素，加上测量皮肤的温度受到很多外界因素的影响，故而，这种方法只能作为参考。
(三)精索静脉造影法：
精索静脉造影法是目前认为最可靠的方法，尤以选择性精索内静脉造影效果为佳。能对亚临床型精索静脉曲张作出诊断。不仅可以了解精索静脉曲张的存在及其程度，了解精索静脉的解剖变异；还可以决定是否适宜手术或栓塞治疗，研究术后精索静脉曲张继续存在或复发的原因以及决定手术的时机等。一般可以通过三种途径：经股静脉，阴囊静脉和术中直视下造影，其中以经股静脉插管入肾静脉或选择性精索内静脉造影效果最为理想。通过精索静脉造影对精索静脉曲张分期的标准是：0期无曲张，造影剂进入精索内静脉5cm或达第一个完整瓣膜后不再下降。I期超过5cm。II期超过第一个功能不全的瓣膜继续下降5cm或达腰椎4－5水平。再往下则为III期。对于有经验的医师在门诊局麻下就可以施行这种检查，但由于这毕竟是一种损伤性检查，只有临床检查及Doppler超声检查都难以确定的隐匿型精索静脉曲张或精液质量差的病人才宜采用。
(四)多普勒超声听诊法
目前认为这是与温度记录法同样有效的诊断手段，可以了解精索内静脉有无返流存在，适用于亚临床型精索静脉曲张的诊断。通过了解立位平静呼吸时精索静脉有无自动静脉血流，结合Valsalva试验可将精索静脉曲张进行分度。具体方法为：病人取半卧位，用Doppler听诊仪确定听到睾丸动脉的部位，然后嘱病人作Valsalva’s试验，此时，睾丸动脉的搏动声明显减弱，但没有听到动脉血液返流。作Valsalva’s试验时，可听到明显的静脉返流声，表明有亚临床型精索静脉曲张存在。可按血液返流情况分为3级：
I级：表示精索静脉内血液淤滞，但无自发性静脉返流，在作Valsalva’s试验时出现明显静脉返流。
II级：精索内静脉发生间歇性返流。
III级：精索内静脉发生持续性返流。
但由于1.正常人群中精索内静脉的瓣膜在作用力屏气使精索内静脉管腔扩张情况下可引起关闭不全，出现血液返流2.这种方法主观依赖型较强，对仪器的应用和结果的解释都需要一定的经验。因此在作出亚临床型精索静脉曲张的诊断之前，必须要作精液分析，多次出现精子异常的病例，作精索静脉曲张手术才可望在术后由于精液质量的提高而提高其配偶的怀孕率。
(五)同位素检查
应用标记体内红细胞的放射性同位素静脉注射后行阴囊区的血池显像，可以了解睾丸动脉的血供，显示左右阴囊的对称性。明显不对称者为阳性，轻度不对称者为边缘性，对称者为阴性。但会因睾丸炎、附睾炎、睾丸扭转、肿瘤引起单侧血池增加而出现假阳性，且由于亚临床型精索静脉曲张睾丸血供受影响不明显而对亚临床型精索静脉曲张诊断价值不大。
（六）Kallikrein试验
应用Kallikrein试验可以诊断精索静脉曲张患者是否合并有其他影响生育力的因素存在。在睾丸外影响生育力的疾病中，常为亚临床型的慢性非特异性生殖道感染，由于其不仅是最常见而且在精索静脉曲张前必须治疗，因此对其诊断尤为重要。对于获得性睾丸损害（如放射线、化学、药物等）由于患者往往没有这方面的提示，对其诊断也相当困难，在这种情况下，Kallikrein试验可作为有效的诊断工具。具体方法：口服Kallikrein，每日3次，每次剂量200单位，不与餐食同服，服用5周，在服用前及服用后6周行精液分析。可以表现为3种结果：
1、精液质量获得改善为阳性结果。
2、精液质量下降尤其精子活力降低为阴性结果。
3、无改变。
结果分析如下：
（1）阳性变化多见于精索静脉曲张引起睾丸病变的患者。
（2）无变化见于精索静脉曲张所致严重睾丸病变或其他睾丸本身疾病的患者。
（3）阴性变化见于非临床感染性的“炎性”睾丸病变，由于血管舒缓素激酶是促进炎性反应的物质，Kallikrein可促进病理性“炎性”睾丸病变，对精液质量尤其精子活力损害严重。
(七)精液检查
对精索静脉曲张进行精液常规检查十分必要，不仅可以估计其生育力，而且可以了解手术前后的变化。精索静脉曲张引起精液改变主要表现为不成熟精子增多，精子活力降低以及精子数减少，其中最主要的时不成熟精子增多，因为临床和试验病理学均已证实精子发生中止于精子细胞阶段，不成熟生精细胞提前释放入曲细精管管腔内是精索静脉曲张最主要的病理变化。因此，如果精子活力降低，但精液中无不成熟精子，不是精索静脉曲张所致。在精索静脉曲张的精液检查中，常常提到所谓精液呈压抑型表现，是指精子细胞形态异常，表现为锥形或无定形，精液中出现原始不成熟精子细胞，这被认为是存在精索静脉曲张的特征性表现，并反映了睾丸的状态。因此，有人将精液呈压抑型表现作为反应存在亚临床精索静脉曲张的指标。
(八)睾丸活检
睾丸活检在对精索静脉曲张于男性不育的病理机制研究中起了十分重要的作用。通过组织学，组织化学，免疫组织学以及超微结构的研究，已为精索静脉曲张与男性不育的研究提供了大量的资料。但临床诊断的价值却因为精索静脉曲张所致睾丸病变的不均一性，睾丸活检的价值可能受限，而通过睾丸的大小，质地，以及精液的检查可以反映睾丸的生精状态，故睾丸活检不宜作为精索静脉曲张的常规检查。
八、 精索静脉曲张与不育的内科治疗
尽管目前对精索内静脉及其不育的治疗尚无特效药物，但某些药物在手术治疗前后作为辅助手段却是有益的，能促进精液质量的改善和提高生育力。这些药物大多数为激素类，因为睾丸曲细精管的生精过程均有赖于雄激素的作用。药物治疗有下列几种：
1、绒毛膜促性腺激素：一般用1000国际单位，每周2次肌肉注射，共3个月。也有人主张总剂量用50000国际单位，分10个等剂量，第一周连续3天，肌肉注射5000国际单位；第2周、第3周连续2天肌肉注射5000单位；最后3周肌肉注射5000单位。应用有一定效果。一般来说，对未行精索静脉结扎或结扎术前FSH激素水平较高、睾丸组织有透明样变或萎缩的病人效果不佳。
2、睾丸酮或睾丸素：主要功能为促进睾丸组织生精，一般丙酸睾丸酮用50mg，每周3次，共3个月。掌握精子“返跳现象”，这个机会有可能达到生育目的。
3、克罗米芬：主要功能为促使垂体前叶分泌促性腺激素继之促使睾丸的生精功能，每日50mg,连服3个月。
4、激素三联疗法：有人采用促性腺激素释放激素加睾丸酮和雌二醇治疗不育，认为精子严重缺乏或精子数少于3×107/ml者，有一定疗效。
5、用0.5％硫酸锌溶液，每日3次，每次10ml。对改善精子活力有一定作用。
另外，还有考的松，维生素E，维生素A，精氨酸，麸氨酸，甲状腺素等对促进生精功能的恢复有一定作用。
九、精索静脉曲张的手术治疗
尽管目前对精索静脉曲张的发生及其导致不育的机理的研究尚未取得实质性进展，但对其治疗已积累了大量的经验，大量的临床资料表明，手术治疗精索静脉曲张不育，术后有60％~80％患者能改善精液质量，女方怀孕率50％~60％。因此手术被作为精索静脉曲张不育患者的主要治疗方法。
（一） 、手术适应症：
一般认为，精索静脉曲张对生育的影响与病程有关，因此主张早期手术，以期望把精索静脉曲张对生育力的影响减少到最低水平，特别是无症状的精索静脉曲张，很少引起病人的重视，可能因为出现不育才要求治疗，因而早期治疗可使生育力影响防范于未然。手术指征可以归纳为：
1、精索静脉曲张不育者，存在精液检查异常，病史与体检未发现其他影响生育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无论精索静脉曲张的轻重，只要精索静脉曲张诊断一旦确立，应及时手术。有报道亚临床型精索静脉曲张其术后效果比临床型效果更好。
2、重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如多站立后即感阴囊坠胀痛等，体检发现睾丸明显缩小，即使已有生育，病人有治疗愿望也可考虑手术。
3、临床观察发现前列腺、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加，为正常人的两倍，因此若上述两病变同时存在者，而且前列腺炎久治不愈者，也有主张作精索静脉曲张手术。
4、对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变，故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸体积缩小者，应尽早手术治疗，有助于预防成年后不育。
5、对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常应定期随访，一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软，应及时手术。
（二）、手术方法：
1、精索内静脉高位结扎术：
精索静脉高位结扎术在目前仍是世界各国最常采用的治疗精索静脉曲张的手术方法。采用精索内静脉高位结扎可有效地阻止因为精索内静脉瓣膜发育不全或后天性因素引起瓣膜关闭不全造成地血液返流，而睾丸、附睾地血液可通过精索外静脉及输精管静脉回流，静脉内压下降，阴囊内蔓状静脉丛逐渐萎瘪而恢复正常。通常有两种方式：
a、经腹股沟精索内静脉高位结扎术：在腹股沟管上作平行于腹股沟韧带的斜切口，起自内环，长约4cm。切开皮肤、皮下组织，暴露腹外斜肌腱膜，然后在适当位置切开一小口，由此伸入组织剪，紧贴腱膜背侧，逐步剪开，可同时剪开外环，此时注意勿损伤髂腹股沟神经。切开提睾肌后，于内环处仔细游离曲张静脉，分别结扎，并切除2－3cm,再将断端结扎在一起，其目的是缩短精索、提升睾丸，使睾丸的血液循环改善。
优点：切口小、损伤小。
缺点：1.在内环附近的精索内静脉分支很多，有时呈蔓状静脉丛状，互相交织吻合，在手术刺激情况下，静脉挛缩，很容易造成遗漏结扎而致术后复发。
2、精索动脉损伤，在手术刺激下，精索动脉挛缩，动脉搏动消失，既不能见，也不能用触诊感觉，因此极易造成损伤。
3、少数病人由于在结扎精索内静脉时，同时结扎了精索淋巴管，使睾丸淋巴回流受阻而导致睾丸鞘膜积液。
b、腹膜后精索内静脉高位结扎术：以内环为起点，作一平行于腹股沟韧带的切口，切开腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌和腹横肌，将腹膜推向内上方，于腹膜后脂肪中找出精索内静脉，可轻轻牵拉睾丸再证实精索静脉，一般为1－2根，尽量在高位结扎，并将其切除一段。本术式简易确切，但结扎应在精索内静脉汇合处的上方，要注意精索内静脉旁的扩张静脉，并追踪它的行径，如还有分支未予结扎，则术后可能复发。
2、精索静脉的几种转流手术：
该项手术的设计是基于精索静脉曲张不但存在血液返流，而且存在精索蔓状静脉丛的血液淤滞、缺氧、睾丸代谢障碍等各种因素造成睾丸功能的损害。因此，期望该手术可使静脉回流通畅，立即解除睾丸淤血。
a、精索内静脉－腹壁下静脉转流术：采用腹股沟斜切口，解剖出精索内静脉，然后分出腹壁下静脉，并结扎其远端，近端与精索内静脉作端端吻合。大部分患者手术当日曲张静脉消退。精液指标有改善。
b、精索内静脉－髂外静脉吻合术：采用腹股沟切口，分离出精索内静脉和髂外静脉，结扎精索内静脉近端，远端精索内静脉修剪呈斜面，用心耳钳夹住髂外静脉前壁，剪除一小块血管壁，其大小等于或稍大于精索内静脉口径，7－0缝线行端侧吻合术，夹角为15－30度。吻合后压力差为0.02KPa.其优点在于可缩短精索内静脉行程，改变精索内静脉的注入角度，消除肠系膜上动脉和主动脉冲击左肾静脉对左精索内静脉回流的阻力，乙状结肠压迫左精索内静脉的面积减少。
c、精索静脉－旋髂浅静脉转流术：采用腹股沟切口，游离出旋髂浅静脉，取1支结扎远心端，近心端与外径1－2mm的精索静脉近睾端吻合，远睾端结扎，吻合角度在90度以上，吻合成功后，再将其他精索静脉切断、结扎。优点为吻合容易，操作简单，万一失败可改用腹壁浅静脉。禁忌症是同侧大隐静脉曲张及股静脉有阻塞者。
d、精索内静脉－大隐静脉转流术：腹壁下斜切口及精索内静脉高位结扎法同Palomo改良法，但一般分离到精索内静脉的各分支汇合点以上2－3cm,约距腹内环上5－8cm处，总干直径粗而且汇集整个精索前组血液。然后在腹股沟韧带内，中1/3处下方作4－5cm直切口，显露大隐静脉，距卵圆窝7－8cm切断，远端双重结扎。观察近端有无血液倒溢，如溢血量多，表明在大隐静脉瓣远侧有分支存在，应将分支结扎切断，避免与精索内静脉吻合后造成新的血液倒流。在腹股沟韧带中内1/3交界处剪去一片韧带约0.8cm左右，用手指在腹股沟韧带下方向大腿浅筋膜层分离处一指宽的隧道，将精索内静脉丛隧道中拉下与大隐静脉作端端外翻吻合。
e、显微双分流术：采用腹股沟切口，找出腹壁浅静脉，结扎近心端。游离精索，将1支静脉留用，其余分别结扎。再游离出腹壁下静脉，结扎远心端，将精索内静脉与腹壁下静脉近心端行端端吻合术。再将靠近腹壁浅静脉之精索内静脉蔓状粗大静脉丛与腹壁浅静脉近心端左端侧吻合术。可保证分流通畅，提高手术成功率，压力测定以及精子计数均有较明显改善。
3、选择性精索内静脉栓塞疗法：
随着介入放射学的发展，选择性精索内静脉栓塞或注入硬化剂治疗精索静脉曲张成为发达国家常用的方法。
a、精索内静脉注射硬化剂：常用的硬化剂为5％鱼肝油酸钠。一般先注射硬化剂3－4ml，再注射1ml生理盐水或造影剂将残留于导管内的药物推出，同时让病人作Valsalva动作以阻止硬化剂向肾静脉回流，注射后可让病人保持站立位15－20分钟，再次注射造影剂检查阻塞效果。
b、精索内静脉注入栓子：常用栓塞 材料有明胶海绵、可脱落气囊、金属线圈、球伞等，现在最常用的是弹簧钢丝袢，在选择了适当的平面和规格合适的弹簧钢丝袢后，可将其推入形成栓子而起到阻塞作用。失败率有人统计为3.8％，失败原因大多因静脉为多支，而只栓塞了其中较大的一支或栓塞水平不合适，也有双侧精索静脉曲张只栓塞了一侧所致。该法的优点为：在门诊局麻下即可进行，痛苦小；在治疗前可了解精索静脉曲张的程度与分支情况，并可直接观察栓塞的效果，不会损伤精索动脉，并可作为手术治疗失败后的补救措施。缺点为：约15％～30％病例，由于精索静脉与腰静脉或腔静脉或肾包膜静脉有交通支，可造成交通支栓塞而影响该器官功能，或因技术原因，插管失败而不适作栓塞治疗。另外，有导致静脉穿破、栓子脱落以及技术不熟练，引起过多放射性照射损害等并发症。
4、精索筋膜肌管折叠术：这是基于Shafik提出的精索静脉曲张发病机理是由于筋膜肌管薄弱导致泵的失调，不能对抗精索内静脉血液返流所致，因而设计该手术。方法是：作阴囊高位纵切口，游离精索和睾丸，并托出切口外，翻转鞘膜，缝合折叠鞘膜加固下部精索筋膜肌管，其他的精索筋膜肌管作水平位荷包式折叠缝合，间距1－1.5cm直至耻骨结节外下方，缝合松紧需适度。该手术临床应用尚少，有待积累经验。
5、腹腔镜精索静脉结扎术：目前在国内外已开展较多，此法较开放手术简单，而且同样有效，并发症少，可在显微外科技术下保护精索动脉不被误扎，双侧同时手术不需第二个切口等优点。
(邓春华)
附：精索静脉曲张结扎术
[适应症]
原发性精索静脉曲张，而侧支循环良好或无侧支静脉返流者。有以下情况为其适应症：
1、有严重症状，经非手术治疗无效者。
2、有睾丸生精功能障碍，伴有睾丸萎缩，引起不育者。
3、同时伴有腹股疝或鞘膜积液者。
[禁忌症]
继发性精索静脉曲张；原发性精索静脉曲张，若侧支循环不良，有侧支静脉返流者视为禁忌。
[术前准备]
明确精索静脉曲张为原发性，而且侧支循环良好。
术前ld剃除阴毛，并清洗外阴部。
[麻醉与体位]
椎管内麻醉或硬脊外腔阻滞麻醉，或局部浸润麻醉。仰卧位。
[术前要点]
进行精液分析，了解是否存在生精抑制；让病人站立做憋气增加腹压的动作时检查精索，若未发现返流，做静脉造影，若发现有扩张静脉则进行曲张静脉切除术。多普勒听诊器有助于诊断。
经腹进路[Palomo术]
该术式的优点是万一动脉受损仍存在充足的侧支循环，适合于瘦长病人。
1、取仰卧位，头高足低以利充盈静脉。在内环处作一短的（6～10cm）半斜形切口，切开皮肤、皮下组织，皮肤拉钩牵开显露切口。顺纤维走向切开腹外斜肌腱膜（见下图）。
2、插入弯血管钳钝性分开腹内斜肌，切开腹横筋膜。
3、于腹股沟韧带内上方5～6cm进入腹膜后间隙。
4、用剥离子向内侧推开腹膜，在与输精管汇合处显露精索血管。
5、在放大镜下锐性和钝性分离与动脉和淋巴管毗邻的扩张静脉，通常有3条。若动脉不易看见，从精索上钝性剥离精索筋膜后在血管束上慢慢点滴0.25％的美吡佛卡因，动脉可扩张并能见搏动。或用罂粟碱滴注在睾丸动脉上，以增加血液循环，使静脉更加明显。也可将病人置于头高足低位，使静脉充盈帮助辨认。若有怀疑，术中行静脉造影，尤其在儿童。方法是在近端结扎最大的 1条静脉，提起后用25号蝶形针向远侧端注射造影剂并拍片。于相距1～2cm的部位，双重结扎每一根静脉，切除中间一段，分层关闭切口，皮下组织用0.25％美吡佛卡因浸润以延长局麻效果。用4-O丝线表皮下缝合关闭皮肤切口。配戴阴囊托。
腹股沟进路[Ivanissevich术]
通过该进路可在内环高度检查精索内静脉，该静脉在此处离开精索。
6、体位：仰卧位。切口：在外环上方与阴囊外侧平齐处、耻骨联合上方二横指开始做6M长切口，沿腹股沟管斜形延长。切断和结扎切口下部的皮下静脉。
7、切开腹壁浅筋膜深层，钝性分离腹外斜肌腱膜及外环上方的结缔组织，放置自动牵开器。顺纤维方向切开腹外斜肌腱膜，从外环处开始至内环上方。避开髂腹股沟神经，用钳子提起腱膜以利钝性分离精索。
8、在靠近耻骨结节处从精索下穿过一弯血管钳，引一吊带提起，以利精索游离（见下页图）
9、将吊带两端分别固定在两侧的覆被上，以便托起精索。切开睾提肌筋膜，将下方的输精管推开，用3倍放大镜从相互盘曲的动脉及淋巴管上游离精索静脉的每一分支，通常是3支，向上下两个方向分离出2～3M，用美吡佛卡因（0.25％）或罂粟碱滴到精索上，有助于看清动脉和静脉。
10每支静脉用两把血管钳钳夹，切除1～2M长一段，用3-0丝线结扎两端，将病人置于头高足低位，确定无静脉遗漏后，取走吊带。
11用2-0丝线间断缝合腹外斜肌腱膜，从外侧开始，并提起先结扎的缝线以便下一步缝合。在外环处缝最后一针时用剥离子压住精索，以免缝住精索。用细线缝合腹壁浅筋膜深层，表皮下缝合关闭皮肤切口。
[术中注意要点]
（1）在未认清精索内静脉及其分支以前，不可将精索血管牵拉过甚，否则引起静脉空虚、动脉痉挛，以致无法辩认，而使静脉结扎遗漏，导致术后复发，或误扎动脉，导致睾丸萎缩。
（2）游离精索内静脉的方法是先找到有搏动的精索内动脉和较硬的输精管，余下的血管为精索内静脉，可一并结扎。
（3）精索内静脉结扎一定要尽量靠近内环口，因该处分支少，而且较为粗大，不易遗漏。
（4）术中要注意不要损伤精索内动脉及输精管。
（5）在内环处检查有无疝囊存在，如有应同时给予处理。
[术后处理]
（1）将阴囊托起2周。
（2）卧床3d，然后下床活动。
（3）术后7d拆除缝线。
（4）用抗菌药物防治感染。
[主要并发症]
（1）术后复发：主要原因是术前对精索静脉曲张是原发还是继发、静脉侧支循环情况未能明确，以及术中未能将精索内静脉于内环口以上高位结扎，以致对多条曲张静脉未能完全结扎造成复发。如复发后症状不重，可用非手术治疗；如症状明显，可经腹膜后途径进行再次手术。
（2）睾丸萎缩：精索内动脉误扎或损伤可导致术后睾丸逐渐萎缩。如无不适，可不予处理，否则应行睾丸切除。
评论
R.Dale McClure
精索静脉曲张是由于精索内静脉瓣膜功能不全或缺乏引起的。蔓状静脉丛扩张是男性不育的一个明确的病因。今天，曲张精索静脉结扎术已成为治疗男性不育最常用和最成功的手术，尽管Mcleod提出了“生精抑制”的概念，即精子数少、活动力差和形态异常均与精索静脉曲张有关，但更新的资料显示这些变化并非精索静脉曲张的特征性改变，而只是代表睾丸功能异常，也可见于各种没有精索静脉曲张的病人。
当病人站立憋气增加腹压时，仔细检查精索，最易诊断精索静脉曲张。
临床和实验室研究已经提供了令人信服的证据，精索静脉曲张可损害精子的产生，而与曲张的严重程度无关。因症状较轻而有临床意义的精索曲张往往被忽视，即使做仔细的体格检查也不易发现，尤其在精索较粗、睾提肌发达的病人。除了体格检查，还可运用其他诊断方法，包括多普勒听诊器、阴囊超声显象、放射性同位素、热显象和侵入性静脉造影等，用这些复杂的技术可诊断大量双侧和亚临床型精索静脉曲张的病例，后者的临床意义还有待确定。
显露精索内静脉有3种手术方法：阴囊、腹膜后和腹股沟方法。手术可在局麻阻滞或全身麻醉下在门诊进行。阴囊方法最少采用，因手术时间较长，需结扎多支静脉，且易损伤睾丸及附睾动脉。我首选腹膜后进路（改良的Palomo术）。除了将病人置于头高足低位之外，我还消毒阴囊区，以便牵引阴囊帮助辨认精索，尤其是肥胖病人。
一个常见的错误是助手向内侧牵引拉钩时，拉钩压住了贴在腹膜上的精索静脉，而不易找到，应用光学放大镜加上滴注罂粟碱液可帮助鉴别需保护的精索动脉。
腹股沟方法（改良Ivanissevich术）需作较多的分离，但对于偶尔行精索曲张手术的医生最适合选择这一方式。不要漏扎睾提肌静脉，它在外环处离开精索汇入会阴静脉。
最近，非手术治疗方法，包括用硬化剂、不锈钢圈或气囊作以经皮精索静脉栓塞，成功的经皮技术与手术结扎相比并发症的发生率稍高。精索静脉造影同时作并经皮静脉精索栓塞尤其适合于复发的病例。
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