带状疱疹后神经痛(PHN)

　　流行病学特征：约10-20％的带状疱疹患者会发生PHN。儿童罕见。发生风险 主要与年龄增长相关。女性患者以及眼、耳带状疱疹患者，发生PHN的可能性较高，而免疫功能缺陷者发生慢性疼痛的风险非常低。

　　病理学表现：轴突与细胞体变性、脊髓背角萎缩、背根神经节瘢痕形成、受累区域丧失表皮神经支配。神经损伤的原因可能是病毒进行性复制。

　　疼痛持续时间：数周、数月，偶尔数年。

　　疼痛性质：可为从轻微到极度的疼痛;持续的、间断的、或由极小刺激诱发的疼痛。在带状疱疹患者中，可根据患者的年龄、前驱疼痛及出疹后疼痛的严重程度、皮疹的范围、三叉神经和眼的受累情况、病毒血症等来预测是否会发生PHN。

　　治疗：带状疱疹的治疗包括疱疹治疗和神经痛治疗。目标是缓解急性期疼痛，限制皮损的扩散，缩短皮损持续时 间，预防或减轻PHN及其它急性或慢性并发症(表1)。需强调的是：眼部合并症 应尽快请眼科医生会诊，其他的颅神经并发症，如耳带状疱疹也需要专科医生会诊。

　　1、带状疱疹抗病毒治疗的指征

　　带状疱疹是一种自限性疾病，即使不进行抗病毒治疗，不伴危险因素的躯干 带状疱疹及年轻患者四肢的带状疱疹通常能自愈，且没有并发症。 然而，对于上述范围以外的患者，抗病毒治疗能缩短病程，并能降低PHN的 发生率、严重程度及持续时间。 早期进行系统性抗病毒治疗的指征有：大于50岁、免疫功能低下或缺陷、有 恶性原发性疾病、颅神经受累(特别是眼带状疱疹和耳带状疱疹)、以及伴有严 重的特应性皮炎或严重湿疹。 此外，如果皮疹发生超过一个皮区、有出血性皮损和(或)粘膜受累，也应 接受系统性抗病毒治疗

　　带状疱疹系统性抗病毒治疗的指征

　　紧急适应症

　　大于50岁患者任一部位的带状疱疹

　　所有年龄患者的头/颈部带状疱疹

　　躯干/四肢严重的带状疱疹

　　免疫功能低下或缺陷患者的带状疱疹

　　伴有严重特应性皮炎或严重湿疹患者的带状疱疹

　　相对适应症

　　低于50岁患者躯干、四肢的带状疱疹

　　抗病毒治疗的时机 系统性抗病毒治疗应尽早进行，即尽可能在皮肤症状出现后的48至72小时内 开始。须迅速达到并维持抗病毒药的有效浓度，才能获得最佳的治疗效果。 下述情况下，即使在皮肤症状出现72小时后，也可以开始系统性抗病毒治疗： 有内脏器官受累的播散性带状疱疹、持续性眼带状疱疹和耳带状疱疹、以及免疫 功能缺陷患者。即使在症状出现后的72小时后给药，抗病毒药仍然对预防PHN有益。

　　抗病毒药 共有3种系统性抗病毒药可以应用于带状疱疹的治疗：阿昔洛韦、伐昔洛韦 和泛昔洛韦。这3种药都是鸟嘌呤腺苷类似物，对病毒有特殊的亲和力，但对哺 乳动物宿主细胞毒性低。 阿昔洛韦 进入病毒感染的细胞后，与脱氧核苷竞争病毒胸苷激酶或细胞激 酶，被磷酸化成活化型阿昔洛韦三磷酸酯，然后通过二种方式抑制病毒复制：① 干扰病毒DNA聚合酶，抑制病毒的复制;②在DNA聚合酶作用下，与增长的DNA链 结合，引起DNA链的延伸中断。阿昔洛韦既能口服又能静脉滴注给药。口服给药 方法为：每天5次，每次400mg，服用7天。阿昔洛韦静脉内给药是治疗免疫受损 患者带状疱疹的标准疗法，剂量为5-10mg/kg，静滴，3/日。 在给药期间应给予 患者充足的水，防止阿昔洛韦在肾小管内沉淀，对肾功能造成损害。

　　2、带状疱疹激素应用的指征和时机

　　在带状疱疹急性发作早期的治疗中，系统应用大剂量糖皮质激素可以抑制炎 症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间，但对慢性疼痛(PHN)基本 无效。在没有系统性抗病毒治疗时不推荐单独使用皮质激素。一般应用强的松 (30mg/日，疗程为7天)。对50岁以上、相对健康的局部带状疱疹患者，抗病毒 药和糖皮质激素联合治疗能改善患者的生活质量。

　　3、神经痛的治疗：

　　应采用阶梯治疗方案。治疗过程中要注意个体化差异及药物不良反应。必要 时应就诊于疼痛门诊。

　　1)第一步：非甾体类镇痛药。如扑热息痛(对乙酰氨基酚)1.5-5g/日。阿 司匹林用于治疗PHN的作用有限，布洛芬则无效。

　　2)第二步：加服低效力的麻醉性镇痛药(如曲马多，200-400mg/日，可待 因120mg/日)

　　3)第三步：除“外周”止痛剂外，还可给予高效力的中枢阿片样物质(如： 丁丙诺啡叔丁啡1.5-1.6mg/日;口服吗啡30-360mg/日)。最后一步适用于对基 本治疗方法反应不佳的患者。 对严重的神经痛，可以将步骤1或步骤2联合一种抗癫痫药(如卡马西平 400-1200mg/天，加巴喷丁 900-2400mg/日)。抗癫痫药能减轻针刺样痛，但对 持续性疼痛无效。抗抑郁药(如阿米替林 10-75mg)及神经镇静药(如甲氧异丁嗪20-150mg/日)也可能有效，尤其对老年患者而言。阿米替林是治疗PHN的标准 疗法，60岁以上的带状疱疹患者可从25mg起始，在2-3周内逐渐增至50-75mg。去甲替林与阿米替林的止痛作用相似，但不良反应更少。 除口服药物外，还可局部外用利多卡因凝胶治疗带状疱疹急性疼痛及PHN， 使用方便，且无全身不良反应。辣椒碱可以影响疼痛传递因子P物质的释放合成与贮藏。辣椒碱软膏外用，通过减少P物质，从而实现镇痛和止痒的功效。 此外，还可尝试用局部麻醉剂阻滞交感神经、经皮神经电刺激等治疗方法。 个别病例可采取神经外科治疗(如脊髓灰质胶状质Rolandi热凝固术)。