腹壁疝包括原发性腹壁疝和腹壁切口疝。对于这类疾病,至今尚未有一套能被广泛接受并行之有效的分类方法。由于腹壁疝的复杂性,分类不统一,造成一些相似的研究很难进行对比和总结。正如欧洲疝学会( European Hernia Society, EHS)主席Andrew Kingsnorth所说的那样:对于腹壁疝,临床研究只能是用“苹果”和“橙子”作对比,其根本原因是没有统一的标准。

　　为了提高研究的可比性,便于欧洲各国对腹壁疝病例作统一的登记,以通过前瞻性研究分析、证明何种技术和(或)修补材料对腹壁疝治疗更为有效,以便为今后制定此类疾病的治疗指南提供循证学的证据。EHS于2009 年制定了一套关于原发性腹壁疝和切口疝的分类方法。我们认为EHS的这一分类的方法更贴近临床实际,故在此将其分类方法介绍给广大的读者。

　　一、分类的应用范围

　　将腹壁疝划分为非切口疝(即原发性腹壁疝)和切口疝,用两套独立的方法进行分类。原发性腹壁疝经手术治疗后复发划分至切口疝组。为了避免混淆,“原发性切口疝”这一说法不再使用。

　　EHS还达成一致,将造口旁疝排除在分类以外,因为它的临床表现和治疗方法都比较特殊。

　　二、原发性腹壁疝的分类方法

　　主要使用疝的位置和缺损的大小作为分类的变量。

　　(一)疝的位置

　　划分为两种中线上的疝(上腹部疝和脐疝)和两种侧线上的疝(半月线疝和腰疝)。

　　(二)疝的大小

　　原发性腹壁疝通常是圆形或椭圆形的。因此,疝的大小可用直径来表示。以2cm和4cm作为截断值将原发性腹壁疝划分为小、中、大三个亚群。

　　三、切口疝的分类方法

　　(一)切口疝的定义

　　所有可通过临床体检或影像学技术发现的术后瘢痕区域的腹壁缺损,无论有无包块突出。

　　(二)分类所选择的参数

　　主要选择疝的位置和缺损的大小作为分类的变量。如果一个切口疝是先前疝修补术后的复发(先前无论是切口疝还是原发性疝) ,那么应该在分类中注明。先前修补的次数不需注明,简单地记录“是”或“否”就可以了。

　　(三)疝的位置

　　将腹壁划分为中间区域和外侧区域。

　　1、中间区域:其上界为剑突;下界为耻骨;外界为腹直肌鞘外侧缘。所有位于这个区域的切口疝称为中线疝。由于靠近骨性结构的切口疝治疗方法较特殊,而且复发率较高,因此,将中间区域进一步划分亚群,划分为5个区带: (1)M1:剑突下区(剑突以下3cm)；(2)M2:上腹区(剑突下3cm至脐上3cm)；(3)M3:脐区(脐上3cm至脐下3cm)；(4)M4:脐下区(脐下3cm至耻骨上3cm)；(5)M5:耻骨上区(耻骨以上3cm)。

　　这样划分带来的几个问题: (1)当切口疝延伸超过一个M区应如何划分? 目前尚未达成一致。其中一个方案是将跨M区的疝划分至较困难或较重要的区域。各M区按困难程度和重要性的排序为:M1〉M5〉M3〉M2〉M4。按照这个方法,如果一个疝从M1 跨M2延伸至M3区,则划分为M1区；从M2跨M3延伸至M4区,则划分至M3区。由于这个方法尚未有定论,所以进行表格式登记时最好把切口疝所在的区域全部标明；(2)当切口疝有多个缺损应如何划分? 由一个切口引起的多个缺损可认为是同一个疝。如果不同的缺损由两个切口引致则认为是两个切口疝。

　　2、外侧区域:其上界为肋缘;下界为腹股沟韧带；内界为腹直肌鞘外侧缘;外界为腰区。

　　外侧区域又进一步划分为4个亚群: (1) L1,肋下区(肋骨下缘至脐上3 cm水平线间)；(2) L2,胁区(腹直肌鞘外缘外侧,脐上3 cm及脐下3 cm水平线之间)；(3) L3,髂区(脐下3cm水平线至腹股沟韧带之间)；(4) (L4,腰区(腋前线背外侧)。

　　(四)缺损的大小

　　与原发性腹壁疝不同,切口疝的形状和大小存在很多的差异。因些切口疝的缺损大小很难用单一的参数去表示。分类方法中用宽度和长度两个参数去描述缺损的大小。

　　宽度是指疝缺损两侧缘间的最大水平距离,用cm作单位。当有多个缺损时,宽度以两侧缺损最外侧缘间的距离表示。

　　长度是指疝缺损上下缘间的最大垂直距离,用cm作单位。当有多个缺损时,长度以两端缺损最上下缘间的距离表示。

　　缺损的面积可结合宽度和长度以椭圆形的面积公式计算,以cm2为单位。但有时也存在一定的随意性,因为很多缺损并不是椭圆形,而且很多疝都带有多个缺损,要准确估算缺损面积比较困难。

　　以宽度4cm和10cm为截断值将切口疝的缺损大小划分为小、中、大三个亚群。为了避免和原发性腹壁疝混淆,以W表示:W1 < 4cm；W2≥4～10cm；W3 > 10cm。

　　我们认为EHS制定的这套腹壁疝分类方法比较简单实用,值得借鉴和学习。EHS的分类更有利于病例电脑登记,包括数据库的建立。因而将有利于临床治疗和科研方面的比较。尽管它仍有一定的局限性(只反映腹壁情况,对于全身,特别是疝对呼吸功能影响未能体现) ,但与以往的分类相比,无疑是前进了一个大步。从另一方面也说明上述的腹壁疝与腹股沟疝相比,前者存在复杂的多样性和异质性,我们对此类疾病的认识还需要更多地努力。

　　结语:目前EHS的这套分类方案正在其学会的15个成员国中试行,已经有英国、瑞典、挪威和法国等一些国家对此类疾病实行了国家登记制度(即政府出资建立国家统一数据库)我们相信在未来的几年后,以这一分类为基础的相关研究可能会陆续出现,能否达到EHS设计目的,为临床提供更多、有价值的医学证据还请广大读者拭目以待。