肾交感神经射频消融治疗顽固性高血压。
　　医学指导专家：南方医科大学第三附属医院心内科主任周滔？。
　　问：什么是顽固性高血压？
　　答：顽固性高血压诊断标准：2008年美国心脏学会（AmericanHeartAssociation,AHA）将顽固性高血压定义为：经过生活方式改善，同时服用3种不同作用机制的降压药物（其中一种为利尿剂），或至少需要4种药物才能将收缩压和舒张压控制在目标水平（<140/90mmHg）。
　　问：什么是射频消融术，主要治疗什么？
　　答：心脏射频消融是一种介入治疗快速性心律失常的方法，已有20余年的历史。
　　将很细的导管从颈部、大腿根部放入血管内，到达发病位置后，释放射频电流，从而一次性消除“病灶”。这种方法不开刀，创伤小，成功率极高，目前已成为根治快速性心律失常的首选方法，除成熟用于治疗房室旁道及房室结双径路引起的折返性心动过速、房速、房扑、室性心动过速外，随着三维标测系统的出现它也已经成为治疗房颤非常有效的方法。
　　问：射频消融治疗有什么优点？
　　答：①疗效确切，成功率高，复发率低；②可以明显提高患者的生活质量，减少猝死、心衰及脑卒中的发生率；③创伤小，恢复快。
　　问：顽固性高血压治疗的突破性进展是什么时候？什么方法？
　　答：从2007年开始，Krum等尝试采用经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压，取得了满意的疗效，并成为顽固性高血压治疗的突破性进展。
　　问：肾脏交感神经与高血压有什么关系？
　　答：交感神经过度兴奋一直被认为是高血压发病的基础环节。大量的动物实验已经证了实交感神经系统对血压的影响。临床研究也发现交感神经的兴奋程度与患者的血压水平呈正相关。其中，肾脏交感神经系统，特别最靠近肾动脉壁的肾交感传出和传入神经对于诱发和保持系统性高血压起着决定性作用。肾脏交感神经上起自胸椎10，下至腰椎1，随肾动脉进入肾脏，主要分布于肾血管外膜。肾脏交感神经在血管紧张素Ⅱ诱导的高血压中起重要作用。肾交感神经射频消融术后血中儿茶酚胺浓度明显下降。在不同高血压模型的实验中均观察到去除双侧肾脏交感神经可以明显降低血压，其共同机理可能就是通过去除肾脏交感神经降低血中儿茶酚胺浓度。另外，大量动物实验还发现阻断肾脏交感神经传出神经不仅对血压，而且对慢性交感神经活动过度引起的器官特异性损伤有积极影响。
　　问：交感神经去除术治疗高血压的探索是什么时候开始？效果怎样？
　　答：基于上述理论，早在现代药物疗法问世之前，交感神经去除术就被视为治疗高血压的一种方法。1941年，Grimson等就开始尝试腰、腹交感神经节切除术治疗顽固性高血压，并取得了一定的疗效。之后又陆续开展了多种交感神经节切除术式。虽然在降低患者血压方面取得了满意的疗效，但长期随访却发现：简单的交感神经节切除术的死亡率和术后发病率均较高，并伴有严重的长期并发症，包括肠道、膀胱、勃起等功能障碍以及严重的体位性低血压等。因此，交感神经去除术治疗顽固性高血压早期是因为弊大于利而未能在临床普及。尽管如此，选择性交感神经去除术仍然是令人感兴趣的治疗策略。
　　1、什么是肾交感神经射频消融？
　　2009年4月，Krum等报道了经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压的新技术。该方法通过射频消融术切断肾脏交感神经，且不影响其他腹部、骨盆或下肢神经支配，达到了在降压的同时避免严重并发症的目的。
　　该研究中患者的入选标准：已用3类降压药（包括利尿剂）治疗，但患者收缩压仍≥160mmHg，或证实对药物治疗不能耐受。肾小球滤过率≥45mL/（min?1173m2）。
　　排除标准：继发性高血压，1型糖尿病，肾血管异常。
　　手术方式是通过将治疗导管植入双侧肾动脉，然后用≤8周的射频能量断续消融各2min，消融部位为肾动脉内沿轴向旋转分割的6个区域内。在消融期间，由导管系统监控尖端温度和阻抗，根据预定公式改变射频的发射量。患者在射频治疗前和治疗后15～30d接受同位素稀释法测定双侧肾脏交感神经的去甲肾上腺素释放量，结果显示，治疗后去甲肾上腺素释放量平均降低47％，证实了射频消融对肾脏交感传出神经的去神经效应。术后随访发现，手术的降压效果在第1月就很明显，第3月时更加明显，一直持续到以后的多次评估，治疗后1、3、6、9、12月的血压分别下降14/10、21/10、22/11、24/11和27/17mmHg。目前观察尚未发现明显的并发症。该研究表明：经皮导管肾脏交感神经射频消融术操作简单，并发症少，能使顽固性高血压患者血压显著而持续降低，是一种新颖、简单、有效的治疗顽固性高血压的方法。
　　2、肾交感神经射频消融有什么不足与展望？
　　医学指导专家：南方医科大学第三附属医院心内科主任周滔答：目前经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压仍处于临床探索阶段，Krum的研究本身也存在着某些不足：
　　①该研究侧重于新技术报道，其样本量不足且没有设立对照组，研究中仅部分患者采用了动态血压作为疗效的判断指标，没有去甲肾上腺素等指标的检测。
　　②研究中的入选标准过于简单，没有排除假性高血压、白大衣高血压等。
　　③是否所有顽固性高血压患者都适合接受该手术治疗还不清楚。虽然肾交感传出和传入神经对于诱发和保持系统性高血压起着决定性作用，但部分学者认为这并不适用于所有高血压患者。
　　④研究中尚缺乏对安全性的长期随访。尽管有以上不足，但采用介入手段选择性切除交感神经无疑为顽固性高血压的治疗提供了非常好的思路。
　　经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压尚需要开展很多研究工作。主要是其疗效及安全性需要前瞻性随机临床试验验证，其次是手术适应证的筛选，除了顽固性高血压外，血浆血管紧张素Ⅱ、心钠素、脑钠素、醛固酮等临床检验指标是否可纳入适应证尚待进一步研究。最后是其禁忌证的筛选及副作用的处理，这些都需要大量的动物实验及临床试验来进一步的研究和发现。虽然该方法不能作为顽固性高血压的一线治疗，但可以作为药物疗法的有益补充。我国目前心血管的介入治疗已非常普及，广大介入医师也熟练掌握了射频消融技术，如果该治疗方法被证实有效且具有良好的安全性，将有着广泛的应用前景。
　　问：顽固性高血压的患病率多少？
　　答：无精确统计，但多项临床研究提示该类患者占高血压患者的20％～30％，并非罕见疾病。2007年中国心血管病报告指出：我国目前高血压患者至少有2亿人，按照这个数据估计，我国有将近5000万顽固性高血压患者。另外，合并有危险因素（吸烟、糖尿病、肥胖等）的高血压患者，需要更严格地控制血压（<130/80mmHg），因此实际存在的顽固性高血压患者比预计的还要多。
　　问：顽固性高血压治疗原则是什么？
　　答：顽固性高血压的治疗原则主要包括：改变生活习惯，降压药物联合应用，保护靶器官，控制多重危险因素。但目前即使是发达国家，高血压的诊断和治疗也仍然是个难题。尽管有多种安全有效的药物疗法（包括多种药物的固定组合等），但在我国，血压能达到治疗指南要求的靶目标水平的患者仅占6.1％。虽然多数患者血压不能达标可归咎于依从性差，不能遵守无症状时仍需终身服药的原则，但这也说明开拓新的高血压治疗途径，以提高患者的依从性、弥补药物疗法的不足刻不容缓。10％的高血压病人，也就是顽固性高血压病适合做射频消融肾交感神经技术。
　　为高血压患者提供新治疗医学指导专家：南方医科大学第三附属医院心内科主任周滔全球健康调查显示，每年约有700万人因血压控制不良而死于高血压相关疾病。据调查，目前我国高血压患者已达2亿，每年有1000万新增加高血压患者。医学界一直在寻找高血压治疗的新策略，希望能“一劳永逸”地治疗高血压，使患者无须长期服药就能持续有效地降压，并能减少该病引起的靶器官损害。而介入手术治疗高血压，即是医学界正在重点探索的治疗新策略之一。
　　如果您是高血压病患者，您是否为天天服药而烦恼？您是否无法承担昂贵的药品价格？您是否因为药物治疗效果不好而四处求医？
　　3、最新的一项研究可能会解决您的这些问题。
　　近日，《柳叶刀》杂志报道了一项由澳大利亚墨尔本莫纳什大学心血管研究与治疗教育中心主任亨利？克拉姆教授牵头完成的一项研究。该研究显示，采用射频消融去除支配肾脏的交感神经，可显著降低顽固性高血压病人的血压。亨利？克拉姆教授说，该疗法将使5％―20％药物治疗无效的高血压患者受益。他表示，实验结果证实，该疗法对治疗高血压很显著。研究人员证实，这种简单的基于导管的疗法非常安全，可以长期降低那些对多种降压药都有抵抗性的高血压患者的血压。而且，一个月时血压明显降低的病人，三个月时其血压会进一步降低，1年时血压降低的效果依然非常显著。
　　治疗解读这是一项让人兴奋的研究，可以说是近20年来高血压治疗方面最引人瞩目的一项成果。这项成果的最吸引人之处在于为高血压这种终身性疾病，提供了一次性根治的希望。而且它运用一种微创的介入治疗方法，对病人损伤很小。
　　手术过程不用开刀准确地说，这种治疗不能称为手术。整个治疗过程不用开刀，治疗的初期和冠脉介入治疗差不多，通过股动脉穿刺和血管造影，将特制的射频消融导管导入肾动脉，发出射频能量破坏支配肾脏的交感神经。
　　治疗过程持续的时间很短，不到一个小时，也不会给病人带来很大的痛苦。
　　治疗原理并非完全创新其实在现代降压药物没有问世之前，医生就曾尝试过切断高血压病人的胸部、腹部或盆腔的交感神经来控制血压。这是一种风险很大的手术，手术的死亡率可高达20％。随着多种有效的降压药物的问世，这种治疗方法很多年前就被医生摈弃了。
　　虽然高血压的病因还不完全清楚，但医学界一直认为，交感神经兴奋和血压升高关系密切。特别是肾脏的交感神经过度兴奋，可以使肾脏的血管收缩，减少肾脏的排泌，使水分和盐潴留在体内，还可促进肾脏分泌肾素，这是一种能导致血液中血管紧张素Ⅱ和醛固酮增加的物质，而后两种物质，可以导致血压升高。有一类降压药就是通过抑制这些物质生成起作用的。
　　尽管如此，这种治疗方法仍可称作是一种非常伟大的创新。
　　4、答疑解惑手术安全吗？
　　经股动脉穿刺介入治疗，是一种非常成熟的技术，它无需开刀，一般只需要局部麻醉而非全身麻醉，从而降低了危险性。而且损伤小，只需要在股动脉进行穿刺，对病人造成的创伤很微小，治疗过程中病人也基本不会有什么痛苦。
　　在墨尔本的这次报道中，50例病人中，只有一例在穿刺部位出现了假性动脉瘤，而这种并发症是可治疗的。
　　5、对肾脏有没有损害？
　　射频的能量在破坏神经的时候，对肾动脉有没有损伤？神经切除后，对肾功能有没有影响？
　　射频的能量在破坏神经的时候，可能在一定程度上会损伤肾动脉内膜。但是肾脏的交感神经和肾动脉紧密伴行，射频只需要发出较小的能量就可以达到治疗的目的，对动脉损伤较少，而且动脉内膜有很好的自我修复功能。
　　该论文作者指出，在50例治疗的病人中，只有一例出现了肾动脉夹层。动脉夹层是血管内介入性治疗的一种常见并发症。现在有各种各样的血管内支架，动脉夹层可以采用血管支架处理，一般不会造成严重的后果。
　　对于肾功能的影响，论文指出，这项治疗不会损害病人的肾脏功能，部分原先存在肾功能不全的病人，通过治疗后，他们的肾功能甚至得到一定程度的改善。高血压本身会对肾脏造成损害，血压控制后，对肾脏会产生保护作用。但这项治疗对肾功能长期的影响，还需要进一步观察才能下结论。这一方面可能不必过分担心。肾脏移植的病人，虽然切断了交感神经，但这些病人新移植的肾脏，其功能似乎没有因此受到明显的影响。
　　6、神经能否再生？
　　如果交感神经再生了，这个手术不是白做了吗？
　　研究者在治疗过程中，做了12个月的观察，并未发现明显的神经再生。他说，肾脏移植的病人，一定时间后，传出神经可有一定程度的再生，但传入神经不会再生。这种治疗的降压机理，可能包括去除传出神经和破坏传入神经两方面。因此，即使传出神经部分再生，可能还有维持降压作用。
　　7、前景展望―――研究还存在很多局限性那么这种治疗方法什么时候能走上临床呢？
　　这个很难说。作为医生，我们常常会为一种新的治疗方法的出现而欢欣鼓舞，但很遗憾，大多数情况下，接下来的是失望。这项研究还只是初步的，是一项“原理验证”或“概念验证”性研究，并且存在很多局限性，比如，样本量比较小，不到50例病例还不能足够说明问题，没有设立对照组，长期的效果还不确定等等。这种治疗的降压作用，不能排除安慰剂效应等的影响。而且，值得指出的是，接受这种治疗的病人，仍然服用了降压药物。
　　甚至有可能，经过一段时间，这种治疗方法会出现多种问题而被抛弃。但无论怎样，澳大利亚医生的这种探索精神令人钦佩！此方法也可能开辟了一个治疗顽固性高血压的新途径。
　　国内将会开展相关研究高血压病是冠心病和脑中风的元凶，是对中国人影响最严重的疾病之一。中国目前高血压病患者将近有2亿，由于多种原因，只有1/4强的患者服用了降压药物，即使服药的患者中，也只有1/4的人血压得到良好的控制，所以这种治疗方法如果被证实安全有效，他将从根本上解决很多患者的血压之患。
　　相信国内会有很多相关的研究人员对这项治疗进行验证和新的探索。
　　8、怎样有效地预防高血压病高血压病是冠心病最主要的危险因素之一。防治高血压，对预防冠心病，减少冠心病死亡率具有重要意义。具体方法如下：
　　（1）定期测量血压是早期发现症状性高血压的有效方法。对有高血压家族史的人，从儿童起就应定期检查血压。
　　（2）限盐。许多研究证明摄盐量与高血压发生率成正相关。
　　（3）戒烟。吸烟可以使血压升高，心跳加快，吸一支烟有时可使血压上升3.33kpa。长期大量吸烟，可使小动脉持续收缩，久之动脉壁变性、硬化、管腔变窄，形成持久性高血压。
　　（4）控制体重。超重给机体带来许多副作用。胖人高血压的患病率是体重正常者的2―6倍，而降低体重则可使血压正常化。
　　（5）积极参加体育锻炼，放松紧张情绪。缺乏体育锻炼易使脂肪堆积，体重增加，血压升高。
　　（6）及时控制临界高血压。当血压在18.7―21.3／12―12.7kpa之间时称为临界高血压，临界高血压多无症状，但必须予以重视。
　　9、新技术有望安全控制高血压。
　　美国亚拉巴马州大学伯明翰分校SuzanneOparil教授在《射频消融肾交感神经治疗顽固性高血压及相关疾病》的报告中指出，射频消融肾交感神经技术从1940年开始发展至今，治疗有效率已明显上升，相关死亡率也在逐渐下降。SymplicityHTN-1试验中仅有2例死亡，且与手术无关。通过对试验中81例患者进行为期6个月的心脏血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或多普勒彩超（Duplex）监测以分析射频消融肾交感神经的长期安全性，结果均未发现血管异常，肾功能也均未发生变化。2010年完成的SymplicityHTN-2试验的结果发现，术后6个月，受试者的收缩压下降32mmHg，舒张压下降12mmHg，且在这6个月内血压持续下降，且肾功能稳定。此外，研究还发现肾交感神经去神经术还可显著降低顽固性高血压患者的胰岛素、C反应蛋白和空腹血糖水平，并改善胰岛素抵抗。
　　Oparil教授认为，射频消融肾交感神经技术是一项非常令人鼓舞的重要进展。因为自1994年血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂问世之后，除了直接肾素抑制剂外，在高血压药物治疗领域几乎没有什么进展。从现有的资料来看，射频消融肾交感神经技术的应用前景非常乐观。当然，我们对该技术还存在一些未知的东西，如美国一家中心随访3年的结果显示，部分患者病情复发，这是由于手术操作失败还是高血压自然病史特点，我们还不得而知。目前，现在尚无有效的检测方法判断神经消融是否完全或是对那些患者无效。Oparil教授提醒急于开展这项技术的医生，我们需要密切随访患者，观察这些患者的远期预后非常重要。此外，要在临床实践中开展该技术还需要积累更多的经验和资料，该技术还有待在大型的临床试验中去验证它的疗效和安全性。还有就是昂贵的价格可能会是限制此项技术开展的一个原因。