患者××，女，36岁。因“心情差，凭空闻人语，称人害近4个月”而于2011年3月21日来诊。

　　现病史：患者无明显诱因于2010年底开始渐起精神异常，主要表现失眠，心情差，不愿参加社交活动，凭空听到有人议论的声音，虽能坚持上班，但常觉精力不济，感到做人没意思，甚至产生想死的念头，否认有自杀的行为。近两个月，病情加重，患者无故称单位有许多人要害他，不愿去上班，回到家里变得恐惧，不时捂住耳朵，摇头，惊恐地睁大眼睛仿佛在屋里寻找什么。有时晚上不睡，喃喃自语，甚至对空谩骂。曾对家人讲，一直准备从阳台上跳下去，因为有人要暗杀他。他听到许多人议论自己，并且计划着要杀掉他。心情很差，不想吃饭，常不洗澡，对许多事情多无兴趣。病情加重前后，无发热，抽搐，昏迷等，无自杀行动。

　　既往史和个人史：无重大躯体疾病史、外伤史等。平素性格外向，人际关系融洽，不嗜烟酒，否认冶游史。家庭关系好。

　　家族史：其舅父有精神障碍病史，具体不详。

　　体格检查无异常体征。

　　辅助检查：颅脑CT,生化相关检查等无特别。

　　精神检查：意识清楚，定向力完整，接触被动，检查尚合作，年貌相符，衣着整洁。自诉心情很差，不停地哭泣，伴焦虑，担心诊室不安全。说话声音小，对答切题，思维连贯。称有人跟踪自己，感到许多要害他，有想死的念头。自觉对不起家人，内疚感强。无自知力。记忆力，智能尚可。

　　诊断：有精神病性症状的抑郁症

　　治疗经过：

　　1、首日处方：

　　来士普5mgQd；

　　奎硫平50Qn

　　2、来士普在4天内逐渐增加到20mg/d，奎硫平在一周内逐渐加到600mg/d。

　　3、５天后，患者情绪稍显改善，焦虑有改善。

　　4、10天左右，患者情绪逐渐好转，自觉幻听消失。随着幻听的消失，偏执症状逐渐消失。患者对药物耐受性好，无明显副作用。7月初，患者出现话多、夸大等躁狂表现。减少来士普至10mg/d,逐渐加服德巴金至1、5/d（7月22日，丙戊酸血浓度90、50ug/ml）。患者情绪三周后趋于稳定。目前患者表现正常，坚持门诊随访。

　　诊疗体会：

　　1、来士普对伴有焦虑症状的抑郁症疗效较好，起效较快，

　　2、焦虑明显的抑郁症可能是一种特殊类型的精神障碍

　　将要出炉的DSM-5关于抑郁障碍诊断可能出现变化。

　　（1）变化1：新增混合型焦虑抑郁障碍：

　　a、患者存在抑郁障碍症状标准的3或4条（必须包括抑郁心境和/或快感缺失），且同时存在焦虑困扰。

　　b、症状至少持续2周，且目前患者不符合DSM-IV其他对抑郁或焦虑的诊断标准，二者须同时存在。

　　c、符合下列2项以上者，可被确定为焦虑困扰：不合理的担心、先占性的不愉快的担心、放松困难、肌肉紧张、对一些可怕的可能会发生的事情的恐惧。

　　（2）变化2：混合特征型将替代混合性发作的分类

　　初拟的混合特征型的标准

　　a、应用于躁狂，轻躁狂，和抑郁发作。

　　b、混合特征型，指整个情感障碍发作期出现的，症状为在两个发作相诊断阈值之下的表现。

　　3、伴有精神病性症状的抑郁症目前被归为抑郁症的一个亚型，但有几种情况显示它可能是一类独立疾病。

　　该病的自杀风险高于不伴精神病症状的重性抑郁症，并且更易复发。本病变的抑郁症状与不伴有精神病症状的抑郁症有明显的区别，比如，该类患者容易出现严重的精神运动性激越、昼重夜轻节律少见，病前大多具有A型性格行为等。本病变预后相对较差。本病变对ECT的疗效更好。该病患者可能有MRI改变，如脑室和脑沟扩大。

　　4、临床上对伴有精神病性症状的抑郁症认识不够，容易被误诊。

　　伴有精神病性症状的抑郁症是抑郁症中相对常见的一种类型。据统计，该类患者占抑郁症住院患者人数的25％。常被误诊为不伴精神病性症状的抑郁症、精神分裂症，导致不恰当的治疗。

　　5、伴有精神病性症状的抑郁症呈现双相抑郁的可能性大。

　　首发重性抑郁期间伴有精神病性症状，家族史阳性，病前性格外向等可预测该类患者最终较大可能发展为双相障碍。