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摘要：某男，23岁。8年前出现抽搐、多疑。间断发作为每隔一段时间就少语，不能工作学习。2月前曾有过冲动行为。经过评估后确定为：癔症。与求助者协商后，确定以改变错误的自我认知，发展健康的情绪情感，进而提高心理承受能力，建立适宜的行为模式，避免再次发作的咨询目标。使用支持性心理治疗、合理情绪疗法进行咨询，取得初步效果。
正文：
一、求助者的一般资料
×××，男，23岁，未婚。中专毕业，汉族，出生于河南省。现为某银行职员，与父母、弟弟同住在河南洛阳。
求助者父亲是某银行办公室主任，应酬较多，十几年来多是早出晚归。父亲性格比较平和，但发怒时比较厉害。母亲是银行普通职员，性格内向，勤快，家务活都归母亲干，干净，做事相当认真，做事相当执著，不吃亏，也不占便宜，较急躁，声音大，动不动就大声训斥孩子，父亲若嚷，母亲声音更大。母亲对父亲打麻将非常敏感。夫妻关系较好，但认识不同，偶尔吵架。该男孩是家中长子，有一弟小其5岁。父亲对2人对待无明显偏倚。
求助者自幼生长发育正常，从未患过重大疾病。求助者家境较好。自幼为父母带大。由于父亲的工作性质，对求助者缺乏关爱。对其生活较宽容，但对其他方面管理较严，尤其学习较关心。父亲管理简单，并不能关心孩子的心理，总认为孩子必须听家长的。两个孩子与家长的沟通都比较差，自小学学习成绩较差，很多功课不及格，好玩，好打游戏，小学时父亲经常打他。父亲与老师关系处理越好，反而成绩越来越差。
小学、初中学校都是一般的好学校，不是重点，与同学关系尚可。升入中专后与同学关系一般。2001年财会中专毕业后就被家长安排工作，自己表达意见，都要征求家长的意见。做专职运钞车司机。工作压力较大，每天早出晚归，基本上没有周末。一“有病”就休息，单位也不处理他，都被父亲摆平了。
个性：内向，不爱说话，但是与同学话多，能够开玩笑。心眼小，同学欺负他，回家也不讲。同学关系较好。
疾病史：1998年在上体育课时，突然发作抽搐，经同学护送去医院，半路上发作停止，住院检查一夜，建议送至当地精神病院住院治疗，当时诊断为“癔病”，数天即好转。因当地认为是中邪了，住院期间找神婆处理，过程中有打的行为，1周多就好多了。1998年12月到省精神病院，检查认为“分裂样精神病”，给予氯氮平治疗数天。因为氯氮平为二线用药，在当地医院换为舒必利治疗，有效，逐渐加量，最高为1000mg/日。间断服用，效果稳定。偶尔出现病情波动，均表现为少语，发呆，不愿意上学等。如果病情波动，短暂服用或输舒必利3支2天即好。一直坚持到毕业。最长时间停药2-3个月。2001-2002年较好。停药后完全正常。2003年开始发病较多，所以换了医生，改为合并舒必利、碳酸锂、维思通治疗。当年11月份没上班。求助者每隔一段时间就会出现呆愣、少语，不想吃饭，眼圈发乌，经过休息，加药，很快就能够恢复。如此反复数次。2004年完全停药，基本正常。2005年曾出现一次反复，症状同前，经过休息1个月，自行恢复。2006年3月19日星期日，求助者自行到办公室，把柜子推翻，领导的抽屉拉出来倒掉，用警械乱砸。被父亲电话叫回后，开着运钞车就飞快地开到父亲单位，甚至要撞到树上，幸好未出事。此次也没吃药，自然缓解。近2月没吃药。但是家人仍觉得其未完全好，眼圈仍发乌，睡眠不太好。单位因怕其精神问题影响工作，安排其内勤工作。但是工作一段时间后就需要休息几天。因此向单位请假来北京看病。
身体状态：良好，既往无重大疾病。
心理测验结果：
MMPI：矛盾题7，为无效问卷。
Q
L
F
K
Hs
D
Hy
Pd
Mf
Pa
Pt
Sc
Ma
Si
81
43
41
43
48
23
46
38
21
30
35
42
58
20
EPQ：P 70分，E 65分，N 50分，L 40分。
二、主诉与个人陈诉
主诉：我觉得自己没病。肯定不是精神分裂症。
关于幻听：感觉是每次都是睡觉前，迷迷糊糊的，听到楼下有人说话，有的是在脑子里，当时就知道不是真的。白天从来没有。
关于疑心被议论：我总怕别人说我有病，特别是邻居。有时候就觉得他们说我有病。与同学能一块玩，但还有戒备的心理，担心他们说自己有病。
首次发病是我去看大伯（出车祸，较重，住在医院），当时就非常害怕，待了一会儿走的，路上还在想这个场景，想了1、2天。有些事情记不清了。第一次发病时，跑操的时候，觉得同学说自己什么，好像是自己脸色不好，说没有精神，现在忘了，反正觉得不痛快。当时没事儿，2天后就抽了，过程我都记得。（补充：曾在初中时见到过同班同学2次癫痫大发作，全身抽搐，口吐白沫。）
我每次犯的时候就觉得有些不痛快，多数都是不想说话，也说不清楚怎么想的。总之是觉得他们都不公平，不该让我干的事也让我干，不让别人干，欺负人。没发病时也有这种感觉，但是好点。有时实在难受还觉得活着没意思，有想死的念头。上次发作就是头天打了一宿电脑，早晨到单位后想起他们欺负我，所以就发泄了一下。所有事我都知道，没考虑后果，但我能够控制住自己不至于出大事，开车我有谱，绝对不会出事，不会撞着人。
对自己的评价：小学到初中还是比较内向的。小学时与同学关系尚可，男孩女孩均有。升入中专后与同学关系一般，交往较多，打电话联系也较多。工作以后逐渐主动增加交往。现在朋友多，10-20个，但能谈心的几乎没有。我觉得能力中上等，应变反应比较快，但是自控能力不强。处理问题果断，一件事情尽最大努力做好，若做不好，就会较关注，再想其他办法。处理不顺心的事，第一反应是若无其事，愿说就说去，从不跟领导顶嘴。但总的方式是“服从”。我比较能换位思考，但有时会想偏，或者回避想问题。
最不喜欢的事是妈妈吆喝，我想清静，回家就烦，说过他们，但改不了。我很不想依赖父亲，但他对我控制得太严了，规定时间，每天10点必须回家。嚷我两句就不吱声了，不愿跟他们正面冲突。对他们一般是“且进且退”，话中带话，委婉地表达自己的想法。希望他们能够脾气小一点。
我的生活目标，快乐就行。我对银行司机的工作有看法，操心太大，紧张，没意思，不想干。近期目标是把工作干好，想往经商方面考虑。个人问题是人好就行，还没有具体打算。想实现得一步一步来。
三、观察和他人反映
医生观察：求助者身高、体重均适中，面目清秀。精神状态良好，衣着整洁，行动自如，从面貌上无法看出其有明显的精神疾病。进入诊室后自然地就座。在医生与其父亲交谈时，对于医生、父亲的玩笑式的话，表露出会心及略带天真的微笑，显示其情感协调。在倾听他人谈话时，有礼貌，从不插话，能积极倾听。多采用河南方言讲话。谈话时略显被动，极少主动提问或自述，也从无长篇发言。
父亲的反映：这孩子小时候我对他关心不够，但对他学习要求很严。他学习成绩一般。性格很内向。1998年他发病前2-3天，大伯发生车祸住院，因此颅骨摘除部分，他还在晚上去医院看了，谁知道2天后就发病了，现在想起来可能有一定的关系。这几年发病过几次，每次时间都不长，发病时就是发呆，不想吃饭，眼圈发黑，大多经过治疗一阵就好了，好了就跟没事一样，中医说他是肾虚，还吃过一阵药。好了过一段就停药了，跟没病一样，完全正常。有时不用吃药也能好，只要休息好了。有几次觉得他情绪有点不对劲，就让他休息几天，就好了。毕业后经常到外面去“耍”，主要是打游戏机，玩到半夜也不回家，打电话给他就把手机关掉。
四、评估与诊断
㈠心理问题评估
1、对求助者资料的收集和整理
⑴求助者提出需要解决的问题：证明自己没有病。
⑵自我体验和行为表现：①异常的体验：睡前幻听；认为有人议论自己患病。②多疑多虑：怕邻居议论自己，对同学也怀有戒心。③对家庭管制的环境不满，同时又依赖于父亲的帮助。④人际交往能力很差，不知道如何适度灵活地与人交往。⑤对自己缺乏正确认识：否认有病，认为自己外向，有能力，但实际上却少言寡语，表达能力较差。⑥遇困难采取不成熟应对方法，如服从、回避、想死等。
⑶严重程度：目前的心理问题自己难以摆脱，家长和玩伴的帮助下也是如此，考虑比较严重。既有常形，也有变形。
⑷相关资料：①求助者家境较好。②父亲管理简单，总认为孩子必须听家长的，求助者自小缺乏自主。③父母均为强势地位。④孩子与家长的沟通都比较差，没有较好地了解求助者的心理，尤其是青春期问题。
⑸心理问题的关键点：家长的过度保护尤其是青春期的处理不当，使求助者失去了自我锻炼、成长成熟的机会，经验少、自信心差，不能正确处理生活中的困难。
2、求助者的心理、生理及社会功能状态评估
⑴心理：睡前幻觉、援引观念；依赖性很强；多疑多虑，精神处于紧张状态；遇到挫折可产生情绪悲观绝望；认知脱离现实。
⑵生理：没有明显的异常表现。
⑶社会功能：中等程度损害。被降职安排做内勤，工作一段时间后需要连续休息几天。工作以外能与同龄人一同玩游戏等。
3、心理问题原因分析
⑴生物学因素：男性，首次出现问题时已进入青春期。
⑵社会因素：父母均属强势，家长的过度保护，使求助者失去了自我锻炼、成长成熟的机会，心理没有得到自由充分发展，导致成年后人际交往困难，适应性差；第二反抗期的处理不当，导致与家人缺乏应有的沟通；朋友中缺乏有水平的社会支持；成人后的环境仍缺乏自主，工作压力较大；伯父受伤及癫痫发作的不良暗示影响疾病的发生。社会因素对求助者的心理问题起着很大的作用。
⑶心理因素：认知错误，社会经验少；遇到挫折后很容易形成外归因，对他人绝对化的要求；行为模式上，解决问题的策略技巧、人际沟通技巧缺乏，对待挫折采取退避等不成熟的应对方式；依赖性强，自信心差，心理发育相对滞后。心理因素是求助者问题的主要因素。
1、病与非病的判断：主观世界与客观世界在某些条件下不相统一，如睡前幻听；除少数如首次抽搐发作以外，内心与行为基本一致；人格相对稳定；对答准确，有一定的判断能力，如知道自己的行为是一种发泄，但批判力不足，部分自知力；缺乏相应的痛苦，有一定程度的回避；是在家人的督促下就诊；病程大于1年；有中等程度的社会功能损害。从以上条件判断，该求助者应为有病。
2、除外精神病性障碍：虽然存在睡前幻觉、援引观念，但目前无思维逻辑的障碍，无一级精神病性症状，所以排除精神病性障碍。
3、除外情感障碍：有过抑郁情绪，但是继发于其被欺负的观念下的，为外归因，也不持久；无情感高涨等躁狂表现，故也可排除。
4、诊断为神经症：按照许又新神经症的诊断标准，该求助者的心理问题虽然涉及生活中的事件，但许多是小事，缺乏明显的道德特点或现实意义，是变形的。按照评分标准：病程>1年，评3分；精神痛苦程度较重，即使有娱乐或朋友开导也无济于事，评3分；社会功能中等程度，评2分，总分为8分。故属于传统意义的神经症范围。
5、诊断分离（转换）障碍：典型的发作为1998年的抽搐发作，表现为不寻常或戏剧性的躯体症状，抽搐，很快自行缓解，有一定程度的意识障碍，除外躯体疾病。对疾病缺乏自知力。多次发作较轻，表现为不说明原因的少语、不与人交流，经休息、治疗或短时间即康复，有继发性获益。综合以上理由，诊断为分离转换障碍。
6、心理问题：求助者诊断为分离转换障碍，按照疾病诊断原则，不能再有轻一级的诊断。但是求助者的有些问题表现为由于现实的因素、错误的认知和行为模式导致的不良情绪和行为，在表现当时有清醒的认识，有些有明确的目的，仍属心理问题性质。
五、咨询目标的制定
根据以上的评估诊断，向求助者说明，情绪上的和行为上的问题存在心理因素，须双方共同合作，方能逐步改善。
经过与求助者协商，确定如下咨询目标：
1、改变错误认知，正确评价自己。
2、以合理的态度对待周围人和事，改善人际关系。
3、平静对待所遇到的问题，学会成熟的应对方式，减少焦虑和敌意去生活。
4、建立自信心，减少依赖心理。
长远目标：完善求助者个性，提高心理承受能力，发展健康的情绪情感，建立适宜的行为模式，敢于面对挫折和挑战，避免再次发作。
六、咨询方案的制定
由于求助者来自外地，其时间安排只能进行如下工作。向求助者及其家属说明后，取得理解。确定如下方案：
1、主要咨询方法：
主要咨询方法：支持性心理治疗，合理情绪行为疗法，心理教育。
原理：求助者多年只是按照重性精神病对待，一味地服药，内心痛苦迷茫，有消极情绪。支持性的心理治疗能够使他认识到问题的真实情况、原因和所在，积极关注起正确的认知和行为，解除消极情绪，增强战胜心理问题的信心。
在与求助者建立良好的咨询关系以后，使他认识到自己错误的认知，是导致目前不良情绪和心理困境的主要原因，而不是外界事件本身，错误认知的改善一定会带来情绪和行为的改善；通过错误认知的消除，减低求助者的不良情绪体验，建立合理的认知行为模式，对其心理产生良性循环的作用。
而由于求助者依赖性较强，主动性差，利用专业人员的威信对求助者及其家人必要的心理教育，将有利于求助者态度的转变和正常行为模式的建立。
2、双方责任权利
咨询师的责权：帮助求助者解决心理问题，严守保密原则；与求助者建立平等友好的咨询关系；不与求助者建立任何咨询以外的关系；若认为自己不合适求助者时，向求助者说明，负责转介。
求助者的责权：提供自己心理问题的资料，与咨询师探讨心理问题；完成和咨询师共同商定的家庭作业；可以按照自己的意愿选择或更换咨询师；有权了解咨询师的背景；有权提出中断或转介。
3、咨询的时间与次数
由于时间短暂，只能尽最大可能解决问题。定为2次，初次时间1小时，第二次为2小时。
咨询收费： 每小时50元。
测验收费： MMPI 100元
EPQ 50元
4、咨询的结束
2次咨询结束后，携相关资料转介到当地。
七、咨询过程
第一次咨询：2006年5月22日
目的：建立咨询关系，收集相关信息，进行心理诊断，确立咨询目标，制定初步咨询方案。
过程：1、收集求助者与心理问题有关的资料。
2、引导其探索行为异常的思维过程和情绪、体验。
3、进行评估和诊断。
5、进而改善求助者与家属的对抗情绪，正确对待来访的目的；
6、制定咨询方案。
7、留家庭作业，是否有负性经验，找出与主要事件、结果伴随的信念。
8、安排其进行心理测查：MMPI、EPQ。
第2次咨询：2006年5月23日
目的：改变错误认知，建立合理行为模式，促进与家人、社会良好的沟通。
过程：1、继续收集求助者与心理问题有关的资料，并进行分析。
2、引导其认识到认知上的错误是导致自己问题的部分原因；通过与不合理信念的辩论，达到错误认知的消除，建立合理的认知行为模式。
3、指导其处理挫折、缓解压力、宣泄情绪的方法。
4、与家属一同分析生活事件和家庭因素对求助者心理发展的影响。
5、引导求助者与家属进行沟通，共同发现问题，制定目标。
6、与求助者共同总结咨询。
7、安排转介。
八、咨询效果评估
求助者评估：有所收获。了解到自己不是严重精神疾病，对自己疾病大致了解；自己在处理问题尚有欠缺，以前做得好与不好都不跟家长说，与父母沟通不够，需要加强；略微了解了心理不舒服时怎么处理会更好。
家人（父亲）评估：与家人的沟通是前所未有的，表达出自己的真实想法，但是交流仍缺乏主动。今后回到河南还需要继续心理咨询。
咨询师评估：求助者对自己的认知错误和行为方式问题提高了认识，可能在今后的生活中起作用，减少发作；初步建立起战胜自己的自信心，明确了自己的生活目标，更加现实。仍不能暴露和分析自己，需要建立良好的咨询关系，进行长程的心理咨询。
心理测评和社会适应评估：条件所限，未进行。
参考文献
1、郭念锋主编.国家职业资格培训教程心理咨询师（基础知识）.北京:民族出版社,2005年第1版。
2、郭念锋主编.国家职业资格培训教程心理咨询师（三级）.北京:民族出版社,2005年第1版。
3、 郭念锋主编.国家职业资格培训教程心理咨询师（二级）.北京:民族出版社,2005年第1版。
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