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作者
南方医科大学珠江医院中西医结合肾病中心
PEM是影响CRF患者生活质量和生存率的主要影响因素。南方医科大学珠江医院肾内科魏连波
PEM是影响CRF预后的独立相关因素。
PEM的发病机制是多方面的，其发生机制和病理生理变化，近年来已进行了大量的研究。
1.食欲减退
厌食、食欲减退是CRF患者临床最常见的症状。
可由精神生物学的原因或对急慢性感染、尿毒症毒素的反应等引起，但其确切的发生机制尚不清楚。
研究发现，调节食欲的神经多肽激素的变化与CRF营养不良食欲减退之间可能有关。
下丘脑弓状核（ARC）是中枢调节食欲及机体能量平衡关键部位，其内的“食欲调节网络”（ARN）可通过各种食欲调节因子的信号传递作用，对食欲进行综合调节。
神经肽Y（NPY）:食欲促进因子
α-促黑色素细胞激素（MSH）:食欲抑制因子
其他调节因子：兰肽（GAL）、黑素浓集激素、食欲肽（OX）等。
研究发现：ARC的NPY能神经元、GAL、黑素浓集激素、OX能神经元及α-MSH与NPY等表达的神经元上均有瘦素（Leptin）受体（OB-R）分布
研究发现瘦素（Leptin）与摄食行为和能量代谢密切相关
CRF常伴有高Leptin血症
血中Leptin水平与蛋白质摄入量呈显著负相关
与血清ALB、TF呈负相关
与蛋白分解率呈负相关
提示高Leptin血症可能是导致CRF－PEM的重要因素。
Leptin的生物学效应:
与下丘脑Leptin长型受体（OB-Rb）结合，通过抑制下丘脑弓状核神经肽的分泌而引起食欲降低，能量消耗。
JAK2-STAT3途径是Leptin受体信号传导的主要途径。 Leptin与OB-Rb结合，可作用于JAK2/STAT3通路，活化STAT3，并转移定位到细胞核，与特定基因启动子区域的DNA元件或其他的转录因子或附属的蛋白相互作用，调节靶基因的转录，使食欲下降。
在启动JAK2-STAT3途径的同时，leptin启动了该途径的负反馈性抑制环路－细胞因子信号传导的抑制因子3（SOCS3）和活化的STAT的蛋白抑制因子3(PIAS3) 。
Leptin可以刺激SOCS3和PIAS3在中枢等组织中的表达
SOCS3抑制了OB-R后的JAK/STAT信号转导通路的机制为：
①抑制JAK2的磷酸化活化
②阻止转录因子STAT的活化
③ SOCSbox/elonginBC介导的抑制作用
PIAS是对JAK-STAT活动进行负反馈调节的另一重要蛋白。
能与酪氨酸磷酸化的STATs结合，通过阻断STATs的DNA结合活性从而抑制STATs介导的信号传导。
其机制为：
①与二聚化的STATs结合、掩盖STATs的DNA结合区
②与STATs单体结合阻碍其二聚化而实现
2.蛋白质合成代谢减少，分解代谢增加
（1）代谢性酸中毒: 代谢性酸中毒是慢性肾功能不全患者的主要并发症之一 。
肌肉蛋白质降解速率增加--需要糖皮质激素的参与 ；
支链氨基酸（BACC）的氧化增加--支链氨基酸脱氢酶活化；
有研究证实，骨骼肌内泛素-蛋白酶体途径(UPP)途径参与了酸中毒促进蛋白质分解和肌肉萎缩的过程。
（2）微炎症状态
免疫功能下降、肾小球滤过率降低、毒素潴留及氧化应激、液体超负荷、透折生物不相容等因素。
抑制肝脏白蛋白的合成，并通过NF-κB抑制肌肉蛋白质的合成，激活UPP系统增加骨骼肌的分解代谢 。
抑制食欲和改变进食行为，促进PEM的发生 。
（3）内分泌功能紊乱
CRF可导致激素在肾脏的产生与清除异常，其血浆内转运、肾外代谢、反馈凋节亦发生改变。
胰岛素抵抗；
血中胰岛素和胰高血糖素水平增高；
继发性甲状旁腺功能亢进；
生长激素以及胰岛素样生长因子(IGF)缺乏与生物活性下降等 。
①胰岛素抵抗：
胰岛素须与胰岛素受体酪氨酸激酶结合方能发挥作用；
CRF毒素能干扰胰岛素作用，使外周组织产生胰岛素抵抗；
因此认为胰岛素抵抗引起骨骼肌中蛋白质合成障碍、分解代谢增高，可能是CRF患者蛋白质营养不良的原因之一 。
②高胰高糖素血症：
该激素可促进氨基酸转运入肝细胞，为糖原异生提供原料及抑制蛋白质的合成，主要在肾脏降解。CRF时胰高血糖素半衰期延长，因而出现高胰高糖素血症，参与抑制蛋白质的合成。
③生长激素/胰岛素样生长因了-1轴异常：
生长激素（GH） /胰岛素样生长因了-1（IGF-1）轴具有促进组织生长和蛋白质合成的作用，同时也减少蛋白质的分解代谢。
CRF时靶器官的GH受体表达减少，与GH的结合能力降低，且存在GH抵抗，导致分解代谢增强。
CRF患者循环中胰岛素样生长因子结合蛋白可(IGFBP)水平增加，与IGF-1结合导致游离IGF-1水平下降，也大大降低了IGF-1的生物活性。
④矿物质的代谢紊乱，甲状旁腺激素升高：
钙磷代谢异常，引起PTH增加；
血清PTH及其N-末端片段水平增高可能影响蛋白质合成、氨基酸转运及糖代谢异常等，从而成为患者PEM的原因之一 。
（4）蛋白质分解代谢的机制研究：
①泛素蛋白酶体通路
②凋亡蛋白酶-3途径
③胰岛素受体底物1/磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B信号通路
④透析中营养的丢失
①泛素蛋白酶体通路(UUP) ：
泛素蛋白酶体通路(UUP)是调节蛋白质降解和功能的重要系统。
UPP上要由泛素、泛素活化酶E1、泛素转移酶E2s,泛素连接酶E3s和26s蛋白酶体构成 。
该通路降解蛋白的过程需要两步:
1.泛素经过E1、E2、E3酶一系列催化步骤结合底物蛋白，泛素链与蛋白底物结合形成泛素化的靶蛋白。
2.泛素-蛋白质耦联体被蛋白酶体识别、降解,并释放出泛素进行再循环。
泛素蛋白酶体蛋白降解途径
②凋亡蛋白酶-3(caspase-3)途径 ：
尿毒症环境激活细胞caspase-3,促使肌动-原肌球蛋白复合体裂解为肌动蛋白单体，使结构复杂的肌肉裂解为较小的片段，后者再通过UPP途径降解为多肽和氨基酸。
参与激活caspase-3的因素尚未完全阐明。
最近发现血管紧张素Ⅱ（AngⅡ)可下调蛋白激酶B，活化骨骼肌caspase-3表达，导致肌肉蛋白水解和细胞凋亡 。
③胰岛素受体底物1/磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B(IRS-1/PI3-K/Akt)信号通路途径 ：
IRS-1/PI3-K/Akt系统在胰岛素和IGF-1共同作用下，对促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解中起重要作用。
胰岛素、IGF-1及IRS-1/PI3-K/Akt信号通路，在CRF蛋白质代谢中的作用需要进一步探讨。
④透析中营养的丢失：
一旦透析治疗开始，PEM发生率明显增加。
大量营养素如氨基酸、葡萄糖和水溶性维生素从透析液中丢失，且透析引起的分解代谢增强、透析不充分及透析中的不良反应均加剧了CRF患者的营养损伤情况。
西医治疗
中医药治疗
1.西医治疗：
①低蛋白饮食+α酮酸
减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒
补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢
减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢
增加脂酶活性，改善脂代谢
降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲亢
减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展
透析前非糖尿病肾病蛋白摄入方案
透析前糖尿病肾病蛋白摄入方案
常规透析蛋白摄入方案
②营养支持包括肠内营养和肠外营养。
③纠正脂质代谢紊乱
④补充维生素及无机盐，维持水、电解质平衡
⑤纠正代谢性酸中毒 理论上应能改善营养状态，临床研究发现，效果不明显。
⑥抗炎药物 目前尚无确切有效的方法。
⑦激素 重组人生长因了(rhGH〕已用于治疗慢性肾衰儿童的生长迟缓，但对成年患者的疗效、剂量及安全性尚不确定。
⑧肉碱 其临床应用价值须进一步探讨，目前仅推荐用于肉碱明显缺乏以及常规治疗反应不佳的患者。
2.中医药治疗：
中医药改善患者营养状态有一定优势，临床也取得了很好的效果。
脾肾论治
调理脾胃
气虚血瘀
辨证施治
（1）从脾肾论治，补益气血佐以化浊。
应用补肾健脾为主的中药(黄芪、党参、丹参、淫羊藿、何首乌、枸杞、白术、大黄) 。
应用补肾健脾、化瘀祛浊法(冬虫夏草、西洋参、黄芪、山茱萸、白术、防风、大黄、川芎、甘草等) 。
（2）从脾胃入手，健脾养胃，通腑泄浊
如徐氏以参芪养胃汤治疗腹透厌食患者改善患者营养状况；
谢氏用调理脾胃法治疗血透营养不良患者，改善了患者脂肪、蛋白质贮存不足的状况
（3）气虚血瘀：
杨氏认为“气虚血瘀”为慢性肾衰竭血液透析患者微炎症状态、营养不良的中医基本病因病机，治以“益气活血”，结果显示其明显改善了微炎症和营养不良状态。
（4）辨证施治：
徐氏按照张琪“保元降浊八法”辨证治疗：
①湿浊困脾--平胃化湿汤；
②湿热浊毒中阻--化浊饮；
③热毒瘀血--加味活血解毒汤；
④肺胃阴虚湿热--加味甘露饮；
⑤湿热蕴结中焦--中满分消饮；
⑥脾肾气血亏虚--归芍六君子汤；
⑦ 脾肾亏虚，湿毒内阻--补脾肾泄浊汤；
⑧脾肾阴阳两虚--脾肾双补方
我们认为慢性肾衰营养不良病机当属于中医脾肾衰败，气血亏虚，湿浊中阻。其中最为关键的是脾。脾主运化水谷精微、化生气血，若脾气衰败，运化无力，不能化生气血，则可导致气血虚损。治当益气养血泻浊，方取人参养荣汤加减，在临床及动物研究中均证实该方能有效改善慢性肾衰营养不良状态，提高生存率。
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